DISTORSIONI DI CAVIGLIA

Una distorsione di caviglia (chiamata volgarmente storta o scavigliata) è una perdita parziale e momentanea dei rapporti articolari nell’articolazione tibiotarsica, tra la pinza malleolare e l’astragalo. E’ un evento molto diffuso soprattutto tra gli sportivi, si stima che almeno 300000 inglesi ne siano vittime ogni anno, di cui 40000 descritti come eventi severi soprattutto nel calcio, nella pallavolo e negli sport di corsa. E’ molto utile sapere cosa fare in caso di distorsione alla caviglia e conseguente caviglia gonfia. A causa della biomeccanica dell’articolazione, le lesioni più frequenti sono in inversione (circa 80%) e riguardano il compartimento laterale e possono portare anche alla lesione dei legamenti.

distorsione-caviglia

fonte: web

Mi preme ricordare che è molto importante essere seguiti da un fisioterapista sin dalla fase acuta; questo per evitare alcune problematiche tra cui:

  • recidive;
  • sintomatologia dolorosa durante l’attività sportiva;
  • instabilità articolare.

Anatomia della caviglia

Di seguito verrano spiegati alcuni concetti di anatomia del piede, questo per far comprendere meglio il tema che stiamo trattando.

L’articolazione di caviglia è formata da due componenti:

Astragalo: è l’osso superiore del piede che prende contatto con la gamba e presenta tre facce:

  • una superiore: a contatto con la tibia
  • due laterali: esse sono contenute dai malleoli a cui corrispondono punto per punto.

Pinza malleolare: costituita dai due malleoli, essendo quello esterno più voluminoso, più basso e più posteriore dell’interno, l’asse passante per i malleoli risulta un po’ sfasato (obliquo in fuori e indentro, quasi tutte le slogature avvengono in inversione).

Oltre a quest’ultimo particolare, le distorsioni di caviglia in inversione sono favorite dalla debolezza dei legamenti laterali rispetto ai mediali.

caviglia-ossa

ossa articolazione Tibio-Tarsica (fonte: web) 

legamenti caviglia

I legamenti è possibile suddividerli in un comparto mediale:

  • legamento deltoideo

ed in un comparto laterale:

  • legamento peroniero-astragalico anteriore e posteriore;
  • tibio-peroneale anteriore, posteriore e trasverso (per tenere chiusa la pinza malleolare);
  • legamento peroneo-calcaneare.

Distorsione di caviglia con Lesione Laterale

Le lesioni ai legamenti laterali sono causate principalmente da rapidi cambi di direzione, specialmente se effettuati su superfici irregolari, come i campi da calcio. Nella pallavolo sono spesso dovute ad un atteraggio su un piede dell’avversario dopo un salto a muro. Il meccanismo più comune di lesione è la combinazione di flessione plantare ed inversione (movimento in supinazione) con lesione del legamento peroniero-astragalico anteriore (ATFL, perioneale astragalico anteriore).  Questo perchè L’ATFL è teso durante la flessione plantare al contrario per esempio del peroniero-calcaneare che è accorciato, come si può notare dall’immagine sottostante.

 

Fratture Ossee

E’ possibile che possano esserci delle fratture in seguito ad una distorsione di caviglia, soprattutto nel caso siano severe. In fase acuta è difficile fare un’ipotesi su base clinica visto la presenza di gonfiore a causa dell’edema che si forma e può essere consigliato quindi effettuare un esame strumentale (radiografia) per essere certi della diagnosi.

Sono però disponibili una serie di linee guida con una specificità e sensibilità molto alta, le Ottawa Ankle Rules, che aiutano il personale sanitario a decidere se per il paziente necessita di una radiografia e che quindi possono escludere la presenza di una frattura. Prima dell’utilizzo di queste linee guida, infatti, alla maggior parte dei pazienti con distorsioni di caviglia o slogature veniva effettuata una radiografia per verificare la presenza di fratture, molto spesso con esito negativo, con uno spreco di soldi ed un’esposizione inutile alle radiazioni.

E’ importante però che tutto ciò sia fatto da personale sanitario, in primis medici e fisioterapisti, in caso di dubbio rivolgiti sempre ad un parere esperto.

Ottawa Ankle Rules

Le linee guida suggeriscono che una radiografia di caviglia è necessaria in presenza di dolore localizzato nella zona malleolare e localizzato in uno dei seguenti punti:

  • Dolore alla palpazione nei 6 cm distali della parte posteriore di tibia o sul malleolo mediale;
  • Dolore alla palpazione nei 6 cm distali della parte posteriore di tibia o sul malleolo laterale;
  • Impossibilità di caricare il peso sull’arto interessato immediatamente e successivamente la capacità di fare 4 passi.

Inoltre le Ottawa Ankle Rules suggeriscono quando sia suggerito effettuare una radiografia del piede, ossia in presenza di dolore localizzato nel mediopiede ed in uno dei seguenti punti:

  • dolore alla palpazione della base del quinto metatarso;
  • dolore alla palpazione dell’osso navicolare;
  • Impossibilità di caricare il peso sull’arto interessato immediatamente e successivamente la capacità di fare 4 passi.

Sono esclusi da queste linee guida le donne in gravidanza, persone con ritardi cognitivi. Gli studi suggeriscono una sensibilità del 98.5%, quindi una bassissima presenza di falsi negativi.

ottawa-ankle-rules

Ottawa ankle rules  (fonte: web)

Cosa bisogna fare in seguito ad una distorsione di caviglia?

In fase acuta è importante trattare il dolore ed il gonfiore. E’ necessario attuare il protocollo P.R.I.C.E. acronimo di:

  • Protection: si consiglia di effettuare una fasciatura nella zona per proteggerla;
  • Rest: si consiglia di effettuare un periodo di riposo fino alla risoluzione, almeno parziale, dei sintomi come il dolore ed il gonfiore;
  • Ice: si consiglia di utilizzare del ghiaccio per trattare l’infiammazione, evitando però lunghi periodi consecutivi ed il contatto diretto con la pelle. Può andare bene 15 minuti alla volta ogni ora;
  • Compression: si consiglia infatti di effettuare una fasciatura nella zona gonfia, per aumentare la pressione idrostatica del liquido interstiziale e favorire il rientro del liquido stesso nei capillari e vene, favorendo il ritorno venoso e l’assorbimento dell’edema, il gonfiore è infatti uno dei segni presenti in una distorsione di caviglia, a questo scopo vengono utilizzate spesso bende all’ossido di zinco;
  • Elevation: si consiglia di mantenere in posizione elevata il piede per favorire il ritorno venoso ed il riassorbimento dell’edema.

Ultimamente alcuni punti sono stati messi in discussione in favore del protocollo POLICE, dove la R di REST è sostituita da OL corrispondenti a Optimal Load. Viene consigliato infatti di evitare i periodi di assoluto riposo e scarico in favore di un carico ottimale e proporzionale rispetto ai sintomi. Può essere un buon compromesso e permette di mantenere una migliore articolarità e forza muscolare e ridurre i tempi di ripresa dalla lesione.

In fase acuta gli obiettivi sono:

  • ridurre dolore;
  • ridurre gonfiore.

Per tale scopi sono utili sia bendaggi funzionali, bendaggi allo zinco e laserterapia.

In fase post-acuta è necessario ripristinare:

  • l’articolarità;
  • la forza muscolare:
  • la propriocezione.

Per ripristinare l’articolarità si possono eseguire movimenti passivi (eseguiti da un fisioterapisti) o attivi (eseguiti dal paziente in autonomia)come ad esempio può essere utile compiere dei movimenti di flessione ed estensione di caviglia sia senza nessun strumento sia in appoggio ad una pallina facendola scorrere sotto il piede. E’ possibile successivamente introdurre i movimenti laterali, di supinazione e pronazione.

Quando si è raggiunto la quasi completa articolarità ed in assenza di sintomi di rilievo comincia la fase di recupero della forza, all’inizio in flesso-estensione e poi in tutti i movimenti funzionali e sport-specifici. E’ possibile utilizzare degli elastici con varie resistenze contro i quali è possibile spingere sia in flessione che in estensione, dosando bene la difficoltà, l’intensità e le ripetizioni. Se i sintomi dovessero ripresentarsi in maniera importante è bene rivedere il programma di riallenamento della forza.

E’ molto importante associare il programma di allenamento della forza con un programma di allungamento muscolare attraverso esercizi di stretching.
Successivamente diventa molto importante iniziare un allenamento propriocettivo per migliorare la percezione articolare durante i movimenti. Dopo una distorsione di caviglia aumenta infatti il rischio di andare incontro a future recidive a causa di instabilità ed errate attivazioni dei pattern motori, alterati appunto dalla lesione ed il periodo di riposo. Viene a mancare anche una corretta percezione della posizione dei segmenti della caviglia, che deve essere riallenata.

Vengono utilizzati principalmente esercizi di instabilità via via crescente con l’aumentare della performance motoria del soggetto con l’ausilio di pedane instabili, materassini prima bipodalici e poi monopodalici.

E’ molto importante che TUTTA la fase riabilitativa venga seguita da un FISIOTERAPISTA, in quanto il fai-da-te in questi casi non basta. Infatti il terapista ha le conoscenze e le abilità per eseguire tecniche che miglioreranno la ripresa e la guarigione come ad esempio:

  • mobilizzazione delle ossa del piede;
  • mobilizzazione del perone;
  • trattamenti fasciali;
  • massaggio muscolare;
  • bendaggi funzionali e/0 scarico;
  • mobilizzazione sistema nervoso periferico;
  • terapia fisica (laser, tecar, ecc.)
  • ecc.

Ritorno allo sport

Le ultime fasi della riabilitazione di una distorsione di caviglia prevedono l’inserimento di esercizi sport-specifici che variano a seconda dello sport praticato, per permettere il ritorno all’attività agonistica.  Un fisioterapista questo potrà consigliare gli esercizi migliori per il vostro scopo.

Durante le prime settimane di ripresa, è consigliabile l’utilizzo di un bendaggio funzionale o un tutore (personalmente consiglio quelli della marca McDavid).

Le tempistiche di ripresa variano in base al tipo di danno.

blood cell types

gradi lesione (Fonte: web)

In linea generale, tenendo conto delle variazioni che possiamo riscontrare da caso a caso, i tempi di recupero sono:

  • lesioni di primo grado vanno dai 10 ai 20 giorni;
  • secondo grado vanno dai 20 ai 40 giorni,
  • terzo grado, si va da un minimo di 40 a un massimo di 60-70 giorni.

 

 

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