PARLIAMO DI OSTEOPOROSI

1. Cos’è l’osteoporosi

L’osteoporosi è una malattia metabolica caratterizzata da una bassa densità ossea, un deterioramento della struttura e della microarchitettura dell’osso e, di conseguenza, una forza ossea compromessa. Il risultato è un aumento della fragilità ossea e della suscettibilità alle fratture: nel mondo, provoca circa 9 milioni di fratture ogni anno. I siti più a rischio sono anca, vertebre, omero prossimale e radio distale.

Viene spesso definita “malattia silente”, perché resta completamente asintomatica fino al momento in cui si verifica una frattura — ed è proprio per questo che riconoscere i fattori di rischio, prima ancora dei sintomi, è così importante.

2. Chi è a rischio

Diversi fattori possono aumentare il rischio di sviluppare osteoporosi: il sesso femminile, l’età avanzata, una corporatura snella con ossa sottili (peso inferiore a 57,7 kg o BMI inferiore a 21), l’etnia (più a rischio le donne caucasiche e asiatiche, gli uomini afroamericani e messicano-americani), una storia familiare di osteoporosi, fattori ormonali (bassi livelli di estrogeni in menopausa o per amenorrea, bassi livelli di testosterone negli uomini), una dieta povera di vitamina D o di proteine, alcuni farmaci (corticosteroidi, antiepilettici, chemioterapici, inibitori dell’aromatasi) e uno stile di vita sedentario, con uso eccessivo di alcol o fumo.

3. Cosa succede nell’osso: la patofisiologia

Il tessuto osseo è un tessuto vivo e dinamico, che si rimodella continuamente in risposta a stimoli ormonali, meccanici e farmacologici. Gli osteoclasti riassorbono il tessuto danneggiato, mentre gli osteoblasti producono nuovo osso; gli osteociti regolano l’intero processo. Quando questo equilibrio si altera — per patologie croniche, età avanzata o fattori meccanici/ormonali — si sviluppa una progressiva perdita di tessuto osseo, che interessa prima le ossa a prevalenza trabecolare (come le vertebre) e, successivamente, anche quelle con componente corticale (come l’anca).

4. La diagnosi differenziale

Prima di parlare di osteoporosi “semplice”, è importante escludere altre condizioni che possono alterare la salute dell’osso: osteomalacia, tumori o metastasi (leucemia, linfoma, fratture secondarie a metastasi, osteogenesi imperfetta, osteodistrofia renale, mieloma multiplo), infezioni, mastocitosi, malattia di Paget e malattia a cellule falciformi.

5. Come si riconosce

Trattandosi di una patologia silente, la raccolta anamnestica dei fattori di rischio è centrale. Un elemento da non sottovalutare mai: qualsiasi frattura in età adulta dopo un trauma a bassa energia (una caduta banale, ad esempio) dovrebbe essere considerata una vera e propria red flag. Anche la presenza di dorsalgia o lombalgia, specialmente se accompagnata da una perdita di altezza, può far sospettare un crollo vertebrale.

All’esame obiettivo si valutano eventuali cambiamenti dell’altezza, la presenza di cifosi, il rischio di caduta e l’equilibrio (con test come il timed chair rise, il timed get up and go, il tandem walk o la Balance Error Scoring System). L’esame di riferimento per la diagnosi resta però la densitometria ossea (MOC), eseguita con tecnica DEXA, raccomandata in particolare alle donne sopra i 65 anni, a chi ha avuto una frattura dopo la menopausa o segue terapie che influenzano il metabolismo osseo.

6. Il falso mito da sfatare

“Ho l’osteoporosi, quindi devo muovermi il meno possibile ed evitare i pesi” — è probabilmente il mito più diffuso, e anche il più controproducente. L’esercizio fisico ha effetti benefici dimostrati sulla densità ossea: uno studio su donne in post-menopausa ha evidenziato un effetto piccolo ma statisticamente significativo dell’esercizio sulla densità minerale ossea rispetto a chi non si allena. In particolare, l’esercizio di tipo NWBHF (non-weight bearing high force, come l’allenamento di resistenza progressiva per gli arti inferiori) sembra essere il più efficace sulla densità ossea del femore, mentre programmi combinati (più tipologie di esercizio insieme) risultano più efficaci sulla colonna vertebrale. Anche l’allenamento di forza ad alta intensità, se ben calibrato e progressivo, può essere sicuro ed efficace — smentendo l’idea che in osteoporosi si debba lavorare solo con carichi leggerissimi.

7. Il trattamento

La gestione dell’osteoporosi richiede un approccio multidisciplinare, che integra: un adeguato supporto nutrizionale, l’eventuale intervento farmacologico, modifiche nello stile di vita e, naturalmente, la fisioterapia. Il ruolo del fisioterapista si concentra su: educazione del paziente sulla patologia e sul reale rischio di frattura, promozione di uno stile di vita attivo, e esercizio terapeutico progressivo — forza ed equilibrio, in particolare, contribuiscono a ridurre il rischio di caduta e quindi di frattura. Nei pazienti con elevata paura del movimento (kinesiofobia), spesso presente proprio per il timore di fratturarsi, è utile un percorso di esposizione graduale, che costruisca fiducia nel movimento prima ancora di spingere sull’intensità del carico.

8. Prognosi

L’osteoporosi è una condizione cronica e progressiva, ma non per questo immutabile: con informazioni corrette, il supporto di un team medico-sanitario e uno stile di vita sano che includa l’esercizio fisico, è possibile migliorare la salute dell’osso e ridurre concretamente il rischio di frattura. Proprio per la sua natura cronica, chi riceve una diagnosi di osteoporosi dovrebbe essere seguito nel lungo termine.

Da ricordare

• L’osteoporosi è una malattia silente: resta asintomatica fino alla frattura, quindi i fattori di rischio contano più dei sintomi.
• Qualsiasi frattura da trauma a bassa energia in età adulta è una red flag da non ignorare.
• La MOC (DEXA) resta l’esame di riferimento per la diagnosi.
• Muoversi non è pericoloso: è protettivo. L’esercizio, incluso quello di forza, migliora la densità ossea e riduce il rischio di caduta.
• La gestione è sempre multidisciplinare: nutrizione, farmaci, stile di vita ed esercizio terapeutico lavorano insieme.
• Nei pazienti più impauriti dal movimento, la progressione graduale costruisce fiducia prima ancora che forza.

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Fonti

1. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporosis International. 2006;17:1726-33.
2. LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, et al. The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022;33:2049-2102.
3. Van den Bergh JP, van Geel TA, Geusens PP. Osteoporosis, frailty and fracture: implications for case finding and therapy. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(3):163-172.
4. Howe TE, Shea B, Dawson LJ, et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(7):CD000333.
5. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;(2):CD007146.
6. Management of osteoporosis in postmenopausal women: the 2021 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2021;28(9):973-997.
7. Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, et al. High-Intensity Resistance and Impact Training Improves Bone Mineral Density and Physical Function in Postmenopausal Women with Osteopenia and Osteoporosis: The LIFTMOR Randomized Controlled Trial. J Bone Miner Res. 2018.
8. Giangregorio LM, Papaioannou A, Macintyre NJ, et al. Too Fit To Fracture: exercise recommendations for individuals with osteoporosis or osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int. 2014.
9. Sito web della SIOMMMS (Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro).

SINDROME FEMORO-ROTULEA (PFPS): MINI GUIDA

1. Cos’è e quanto è diffusa

La sindrome femoro-rotulea (Patellofemoral Pain Syndrome, PFPS) — in passato chiamata anche condromalacia rotulea — è uno dei disturbi muscoloscheletrici più comuni al ginocchio, con una prevalenza tra il 23% e il 29% della popolazione, e un’incidenza tra l’8% e il 33% di tutte le lesioni al ginocchio. È tipicamente inquadrata nella fascia d’età 15-40 anni, per poi lasciare spazio, dopo i 40, a problematiche più legate all’usura (artrosi, lesioni meniscali degenerative).

Non è un disturbo “leggero”: il 74% delle persone colpite riduce o interrompe l’attività sportiva, e nei casi con dolore persistente può comparire anche una componente psicologica non trascurabile (ansia, paura del movimento).

2. Chi ne soffre: le 4 sottocategorie

Non esiste un unico “profilo tipo”, ma la letteratura individua 4 sottogruppi di pazienti:

• Sovraccarico/overuse: un aumento della frequenza di carico che supera la capacità di recupero dei tessuti.
• Deficit di forza muscolare: debolezza dei muscoli dell’anca e del quadricipite — questo gruppo risponde bene a esercizi mirati per anca e ginocchio.
• Deficit di coordinazione del movimento: un eccessivo valgo dinamico del ginocchio durante compiti funzionali, senza veri deficit di forza — qui funzionano meglio gli interventi di riqualificazione del movimento.
• Compromissione motoria: presenza di strutture ipo- o ipermobili lungo l’arto inferiore.

È inoltre più frequente nel sesso femminile: in un campione di adolescenti, il 69% dei casi era di sesso femminile contro il 39% maschile.

3. Perché viene: la patofisiologia

Il dolore femoro-rotuleo nasce da un eccessivo stress sulla cartilagine rotulea, favorito da attività come squat, corsa, accovacciarsi, saltare e salire/scendere le scale. Una debolezza del quadricipite è associata a un rischio significativamente più alto, così come una precedente instabilità rotulea o distorsione di ginocchio. Il valgo dinamico — più comune nelle atlete, il che spiega in parte la maggiore incidenza femminile — porta a un eccessivo stress sul margine laterale della rotula (maltracking). Anche alcune caratteristiche del piede, come l’eccessiva pronazione, possono contribuire.

4. Dove fa male

Il dolore classico è retro- o peripatellare (dietro o attorno alla rotula), peggiora durante attività in carico con il ginocchio flesso, e può comparire o accentuarsi dopo una posizione seduta prolungata a ginocchio flesso. Un campanello d’allarme anamnestico tipico è il dolore anteriore che compare durante il salto e con il ginocchio in flessione completa.

Un aspetto meno intuitivo: la PFPS può presentarsi anche come dolore mediale o laterale al ginocchio, non solo anteriore. Per questo, davanti a un dolore mediale o laterale del ginocchio, la sindrome femoro-rotulea resta sempre tra le ipotesi da considerare, insieme ad esempio a una lesione meniscale o a una tendinopatia della zampa d’oca (per il mediale) o a una sindrome della bandelletta ileotibiale (per il laterale).

5. La diagnosi differenziale: tanti sospetti diversi

Proprio perché il ginocchio è “affollato” di strutture, la lista delle diagnosi differenziali da considerare è lunga: lesioni cartilaginee, tumore osseo, condromalacia rotulea, infiammazione del corpo adiposo di Hoffa, sindrome della bandelletta ileotibiale, malattia di Osgood-Schlatter, osteocondrite dissecante, instabilità/lussazione della rotula, frattura da stress della rotula, tendinopatia rotulea o quadricipitale, osteoartrosi femoro-rotulea, borsite della zampa d’oca, plica sinoviale, dolore riferito da colonna lombare o anca, rotula bipartita sintomatica, malattia di Sinding-Larsen, neuropatia del safeno, borsite prerotulea, sindrome da compressione rotulea laterale e corpi liberi articolari. Una lista lunga che spiega perché una valutazione clinica accurata sia così importante.

6. Come si valuta

Tra gli strumenti utilizzati: il Clarke’s test (contrazione attiva del quadricipite con pressione sul polo superiore della rotula — evidenze limitate su questo test), la scala AKPS per il dolore anteriore di ginocchio, il tilt test rotuleo (positivo se ipomobilità), e test funzionali che riproducano il dolore e valutino la coordinazione dell’arto inferiore (squat, step down, squat a gamba singola). Si valutano inoltre la forza dei muscoli dell’anca (in particolare postero-laterali) e della coscia, e la posizione del piede.

7. I falsi miti da sfatare

“Mi serve un tutore o una ginocchiera per il ginocchio” — le linee guida non raccomandano l’uso di tutori o cinghie per la sindrome femoro-rotulea. Diverso il discorso per i plantari prefabbricati, utili — ma solo nel breve termine (circa 6 settimane) — in chi ha un’eccessiva pronazione del piede; non ci sono peraltro prove che i plantari su misura funzionino meglio di quelli prefabbricati.

“Servono dry-needling, ultrasuoni o crioterapia” — nessuno di questi trattamenti è raccomandato nella gestione della PFPS: né il dry-needling, né ultrasuoni, ionoforesi, fonoforesi, crioterapia, elettrostimolazione o laser.

“Il biofeedback aiuta a correggere il movimento” — anche qui, le evidenze non supportano questo approccio: né il biofeedback basato sull’EMG del vasto mediale, né quello visivo sull’allineamento degli arti durante l’esercizio.

8. Il trattamento

L’approccio è quasi sempre conservativo, e si concentra su tre aree: deficit muscolari, deficit di coordinazione motoria e compromissioni della mobilità. Le strategie con più supporto scientifico sono:

• educazione al dolore (Pain Neuroscience Education) e gestione dei carichi di allenamento;
• esercizio terapeutico: esercizi mirati per anca (muscolatura postero-laterale) e ginocchio, in catena cinetica aperta e chiusa, a basso carico nella fase acuta, con progressione verso forza e resistenza dell’intero arto inferiore;
• terapia manuale (mobilizzazioni tibio-femorali e rotulee), ma con efficacia limitata se usata da sola;
• taping rotuleo, efficace solo nelle prime 4 settimane;
• correzione della corsa (running gait retraining) per chi corre con appoggio di retropiede.

9. Prognosi

Qui la letteratura è onesta su un punto scomodo: gli studi con esercizio mostrano buoni risultati sul dolore nel 75-85% dei pazienti, ma circa il 50% delle persone con dolore femoro-rotuleo ha un esito sfavorevole a distanza di 5-20 anni — un dato che, negli adolescenti, sale fino al 78% di persistenza. I fattori che predicono un esito peggiore includono una maggiore durata dei sintomi, punteggi di dolore più alti e una componente psico-sociale non affrontata. Per questo, costruire una buona alleanza terapeutica e puntare su una gestione attiva del paziente è centrale per i risultati a lungo termine.

Da ricordare

• La PFPS è molto diffusa (23-29% della popolazione) e colpisce soprattutto tra i 15 e i 40 anni, più spesso le donne.
• Non è solo dolore anteriore: può presentarsi anche come dolore mediale o laterale al ginocchio.
• Non esiste un unico profilo di paziente: i 4 sottogruppi (overuse, deficit di forza, deficit di coordinazione, compromissione motoria) richiedono approcci diversi.
• Tutori, dry-needling, ultrasuoni e biofeedback non sono raccomandati: il cuore del trattamento resta l’esercizio terapeutico.
• La prognosi a lungo termine è più incerta di quanto si pensi: la gestione attiva e la relazione terapeutica contano molto.

Hai dolore al ginocchio che peggiora con squat, scale o dopo una seduta prolungata? Contattami per una valutazione: capiremo insieme a quale sottogruppo appartiene il tuo caso e costruiremo il percorso più adatto.

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Fonti

1. Wallis JA, Roddy L, Bottrell J, Parslow S, Taylor NF. A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines for Physical Therapist Management of Patellofemoral Pain. Physical Therapy. 2021.
2. Glaviano NR, Kew M, Hart JM, Saliba S. Demographic and epidemiological trends in patellofemoral pain. Int J Sports Phys Ther. 2015.
3. Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, et al. The psychological features of patellofemoral pain: a systematic review. British Journal of Sports Medicine. 2017.
4. Smith BE, Selfe J, Thacker D, et al. Incidence and prevalence of patellofemoral pain: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018.
5. Mølgaard C, Rathleff MS, Simonsen O. Patellofemoral pain syndrome and its association with hip, ankle, and foot function in 16- to 18-year-old high school students. J Am Podiatr Med Assoc. 2011.
6. Gaitonde DY, Ericksen A, Robbins RC. Patellofemoral Pain Syndrome. Am Fam Physician. 2019.
7. Crossley KM. Rethinking patellofemoral pain: Prevention. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2019.
8. Willy RW, Hoglund LT, Barton CJ, et al. Patellofemoral Pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019.

LESIONI MENISCALI: QUELLO CHE É IMPORTANTE SAPERE

1. Quanto è diffusa e chi colpisce

Le lesioni meniscali rappresentano circa il 20-30% degli infortuni al ginocchio nei giovani sportivi. Ma c’è un dato che sorprende quasi sempre i pazienti: sono presenti anche nel 60% delle persone sopra i 50 anni, in modo completamente asintomatico. Si tratta quindi di due storie molto diverse tra loro, che vale la pena distinguere fin da subito.

2. Traumatica o degenerativa: due storie diverse

Le lesioni traumatiche sono tipiche della popolazione giovane e sportiva, causate da un movimento di torsione del ginocchio flesso e in carico. Sono solitamente lesioni “a manico di secchio”, con una rottura verticale o obliqua, e possono dare sintomi anche severi e invalidanti: dolore, sensazioni di clicking o catching (uno scatto o un blocco percepito), gonfiore e riduzione del movimento del ginocchio.

Le lesioni degenerative, invece, sono legate all’usura del menisco (meniscosi) con l’avanzare dell’età, tendono ad avere un orientamento orizzontale e — come detto — sono quasi sempre del tutto asintomatiche, spesso considerate uno dei primi segnali di artrosi del ginocchio.

3. I fattori di rischio: ancora poco chiari

La scienza, su questo punto, è onesta: i fattori di rischio per le lesioni meniscali non sono ancora ben definiti. Le evidenze disponibili (di qualità bassa) suggeriscono un possibile ruolo di sovrappeso, sesso maschile, sport con cambi di direzione o di contatto, ipermobilità articolare e attività lavorative che richiedono squat, ginocchia a terra o scale frequenti. Un dato interessante: non ci sono prove sufficienti per considerare la corsa un fattore di rischio.

4. Come si valuta: i test e i loro limiti

Va detto con chiarezza: oggi non esiste un singolo test, o una combinazione di test, sufficientemente accurato da confermare o escludere con certezza una lesione meniscale. I test più utilizzati nella pratica clinica sono la palpazione della rima articolare (Joint Line Tenderness, mediale e laterale), il test di Thessaly a 20°, il McMurray e l’Apley (test che possono essere somministrati anche dal fisioterapista). Uno studio della Danish Society of Sports Physical Therapy ha evidenziato che la palpazione della rima articolare è utile soprattutto per escludere una lesione nei pazienti sotto i 60 anni, mentre la combinazione di Thessaly, McMurray e Apley aiuta a escluderla con un’evidenza di qualità bassa. La diagnosi, quindi, nasce sempre dall’incrocio tra storia clinica, sintomi, esame fisico e — solo se necessario — imaging.

5. L’imaging: da usare con parsimonia

Ecografia, risonanza magnetica e radiografia sotto carico non dovrebbero essere utilizzate di routine. Vanno riservate ai casi in cui si sospetti una patologia più seria, o quando il trattamento conservativo non ha funzionato. Il motivo è semplice: come detto in apertura, una lesione meniscale visibile alla risonanza è presente nel 60% delle persone senza alcun sintomo, quindi un referto “positivo” da solo non basta a spiegare il dolore di un paziente. L’artroscopia resta il gold standard per la diagnosi definitiva, ma — ovviamente — non può essere usata come semplice strumento diagnostico.

6. Il falso mito da sfatare

“Ho una lesione meniscale, quindi devo operarmi” — falso nella maggior parte dei casi. Per le lesioni degenerative negli adulti (over 40), l’esercizio terapeutico migliora dolore e funzione in modo simile alla chirurgia, con un effetto addirittura maggiore sulla forza muscolare. Nonostante questo, ancora oggi circa il 60-70% di queste lesioni viene trattato chirurgicamente — un netto disallineamento tra le evidenze scientifiche e la pratica clinica reale.

7. Come si decide il trattamento

Le linee guida BASK (British Association for Surgery of the Knee) propongono un percorso decisionale basato su un quadro clinico integrato: storia del disturbo, esame obiettivo e imaging (solo secondo protocollo) permettono di confermare o escludere la lesione meniscale, e — se confermata — di inquadrarla in uno di questi scenari:

• Ginocchio bloccato: la chirurgia meniscale artroscopica è indicata con urgenza.
• Trauma acuto con lesione target visibile e coerente all’imaging: si può considerare una riparazione meniscale (non una rimozione), se il paziente è un candidato idoneo — l’obiettivo è preservare il menisco, non asportarlo.
• Lesione target con sintomi corrispondenti: se i sintomi durano da più di 3 mesi, si può considerare una meniscectomia parziale non urgente; se durano da meno di 3 mesi, la scelta migliore è un trattamento non chirurgico con nuova valutazione successiva.
• Possibile lesione target con sintomi corrispondenti: il trattamento non chirurgico resta la prima linea; la chirurgia si valuta solo in casi selezionati, se non c’è alcun miglioramento.
• Artrosi strutturale avanzata con lesione meniscale (o solo sintomi artrosici): la chirurgia meniscale, in questi casi, di norma non è appropriata — meglio informazione, fisioterapia, esercizio, gestione del dolore, calo ponderale, eventuali infiltrazioni, fino a protesi o osteotomia nei casi più avanzati.

In ogni scenario, le stesse linee guida ricordano un principio semplice ma centrale: le preferenze del paziente vanno sempre considerate, e un documento di questo tipo dovrebbe supportare — non sostituire — una decisione condivisa tra professionista e paziente.

8. Tempi di recupero e ritorno allo sport

Dopo una meniscectomia parziale, la maggior parte degli atleti torna allo sport in circa 7-9 settimane, anche se i tempi variano molto in base al tipo di lesione (dalle 38 giornate per le lesioni longitudinali fino alle 55 per quelle orizzontali) e al livello dell’atleta. Dopo una sutura meniscale (riparazione), il ritorno allo sport richiede in media 5-6 mesi, che si allungano fino a 8-11 mesi se associata a ricostruzione del legamento crociato anteriore. È interessante notare come, nonostante buoni parametri di forza, stabilità e mobilità, non tutti gli atleti tornino effettivamente al livello pre-infortunio: i fattori psicologici giocano un ruolo importante, spesso sottovalutato in letteratura.

Da ricordare

• Le lesioni meniscali possono essere traumatiche (giovani, sportivi) o degenerative (spesso asintomatiche, legate all’età).
• Nessun test da solo è sufficientemente accurato: la diagnosi nasce dall’insieme di storia, sintomi ed esame fisico.
• L’imaging non va usato di routine: una lesione visibile alla RM non spiega automaticamente il dolore.
• Per le lesioni degenerative, l’esercizio funziona quanto la chirurgia sul dolore e la funzione, e meglio sulla forza.
• La scelta del trattamento dipende dal quadro clinico specifico (ginocchio bloccato, trauma acuto, durata dei sintomi, presenza di artrosi) — non è mai una decisione univoca.
• Le preferenze del paziente restano sempre parte della decisione finale.

Hai dolore al ginocchio o una lesione meniscale diagnosticata? Contattami per una valutazione: capiremo insieme a quale scenario clinico appartiene il tuo caso e il percorso più adatto per tornare all’attività.

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Fonti

1. Thorlund JB, Juhl CB, Ingelsrud LH, Skou ST. Risk factors, diagnosis and non-surgical treatment for meniscal tears: evidence and recommendations — a statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF). British Journal of Sports Medicine. 2018;52(9):557-565.
2. van de Graaf VA, Noorduyn JCA, Willigenburg NW, et al. Effect of Early Surgery vs Physical Therapy on Knee Function Among Patients With Nonobstructive Meniscal Tears: The ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018.
3. Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008;359(11):1108-1115.
4. Aune KT, Andrews JR, Dugas JR, et al. Return to play after partial lateral meniscectomy in national football league athletes. Am J Sports Med. 2014;42:1865-1872.
5. British Association for Surgery of the Knee (BASK). Meniscal Tear Management Guideline.

STENOSI LOMBARE: ALCUNE INFO IMPORTANTI

1. Cos’è la stenosi lombare?

La stenosi lombare è un restringimento del canale vertebrale, con conseguente riduzione dello spazio disponibile per le strutture nervose e vascolari che lo attraversano. Si distingue in primaria (più rara, legata ad anomalie presenti dalla nascita) e secondaria (la forma più comune, dovuta a fenomeni degenerativi legati all’invecchiamento). In base alla sede, può essere centrale (riduzione del canale vertebrale vero e proprio) o laterale/foraminale (a carico dei forami da cui escono le radici nervose).

È una condizione piuttosto diffusa: le stime di prevalenza variano tra l’11% e il 38% della popolazione generale, con un’età media alla diagnosi di 62 anni (tipicamente tra i 60 e i 70). Il livello più frequentemente coinvolto è L4-L5.

2. Le cause

Alla base della stenosi lombare secondaria ci sono processi degenerativi che coinvolgono l’intero “tripode articolare” della colonna: artrosi delle faccette articolari (con possibile formazione di osteofiti), rigonfiamento del disco intervertebrale (bulging) e ipertrofia dei legamenti gialli, le strutture che stabilizzano posteriormente ogni segmento vertebrale. In una minoranza di casi, la stenosi può derivare da un eccesso di tessuto cicatriziale dopo un intervento chirurgico, da un’infezione o da un trauma.

Alcune condizioni — spondilolistesi e scoliosi — non sono vere e proprie cause, ma possono predisporre strutturalmente allo sviluppo della stenosi.

3. Come si manifesta: la claudicatio neurogena

Il sintomo più caratteristico della stenosi lombare è la claudicatio neurogena: dolore, crampi, formicolio, intorpidimento o debolezza muscolare a glutei, cosce o polpacci, che compaiono durante il cammino.

Un aspetto molto tipico è la forte relazione tra sintomi e postura: stazione eretta, estensione lombare e cammino peggiorano i sintomi, mentre la posizione seduta, sdraiata o con la lombare in flessione li allevia. Non è raro che il paziente racconti di non avere sintomi camminando in salita (dove la schiena si flette leggermente in avanti), mentre in discesa (dove la schiena si inarca) il quadro peggiora. Per lo stesso motivo, molte persone con stenosi tollerano bene la bicicletta o la cyclette, dove il busto resta flesso in avanti.

4. Le red flags da escludere

Prima di parlare di stenosi lombare “semplice”, vanno sempre escluse alcune condizioni con una presentazione simile ma potenzialmente più gravi: la radicolopatia lombare, la claudicatio vascolare (legata a patologia arteriosa periferica — per questo si palpano i polsi dell’arteria pedidia e tibiale posteriore), la sindrome della cauda equina e alcune cause neurologiche più rare (mielopatie, sclerosi multipla, polineuropatie, tumori). In presenza di un peggioramento importante e rapido di riflessi, forza o sensibilità agli arti inferiori, è sempre necessario un consulto specialistico urgente.

5. I falsi miti da sfatare

“Ho la stenosi, quindi peggiorerò sicuramente nel tempo” — falso: il decorso naturale della stenosi lombare, da lieve a moderata, è favorevole in circa il 60% dei casi (sintomi migliorati o invariati), mentre solo nel 30% si osserva un vero peggioramento.

“Se la risonanza mostra un restringimento importante, avrò sicuramente molto dolore” — falso: il grado di restringimento visibile in un esame di imaging non è di per sé sufficiente a spiegare la sintomatologia — conta soprattutto quanto questo restringimento comprometta davvero la funzione delle strutture nervose.

“Devo evitare di camminare” — impreciso: camminare in salita o con il busto leggermente flesso, e pedalare, sono generalmente ben tollerati. È il cammino prolungato in postura eretta o in discesa a poter scatenare i sintomi.

6. Come si valuta

All’esame obiettivo, il paziente con stenosi assume spesso spontaneamente una postura in flessione lombare, con un cammino caratteristico noto come “segno del carrello della spesa” (come se si appoggiasse a un carrello, per stare più flesso). Tra i test utilizzati: il test di estensione (mantenere l’estensione lombare in piedi per 30-60 secondi, cercando la riproduzione dei sintomi), il test della cyclette e il test del tapis roulant, entrambi confrontando la tolleranza a tronco flesso rispetto a tronco esteso — chi ha stenosi tollera molto meglio la versione “flessa”. Anche lo Straight Leg Raise (SLR) può risultare positivo nei casi con compressione cronica della radice nervosa.

7. Il trattamento

Sebbene la stenosi lombare sia una delle cause più comuni di chirurgia spinale nella popolazione anziana, la maggior parte dei pazienti riceve — e beneficia di — un trattamento non chirurgico. L’approccio conservativo multimodale prevede: incoraggiare le normali attività quotidiane, esercizio aerobico (cammino, cyclette), miglioramento dello stile di vita, educazione alla gestione del dolore, eventualmente un corsetto lombare, e soprattutto terapia manuale ed esercizio terapeutico: lavoro sulla rigidità miofasciale e articolare, esercizi in flessione, mobilità del rachide dorsale, rinforzo di addominali, estensori ed abduttori d’anca, e recupero della mobilità in estensione e rotazione d’anca.

Le infiltrazioni epidurali, da sole, non si sono dimostrate efficaci nella gestione della claudicatio neurogena.

La chirurgia — solitamente una decompressione tramite laminectomia, eventualmente associata a fusione vertebrale — va considerata solo dopo 3-6 mesi di trattamento conservativo senza risultati, in presenza di: dolore ingravescente non alleviato dal trattamento, riduzione progressiva della distanza percorribile a piedi, o un deficit neurologico in peggioramento.

Da ricordare

• La stenosi lombare è quasi sempre legata a fenomeni degenerativi dell’età (tipicamente dopo i 50-60 anni).
• Il sintomo distintivo è la claudicatio neurogena: sintomi alle gambe durante il cammino, che migliorano flettendo il busto o sedendosi.
• La gravità dell’immagine radiologica non predice quella dei sintomi.
• Il decorso è favorevole nel 60% dei casi; peggiora solo nel 30%.
• L’esercizio terapeutico e la terapia manuale sono la prima scelta per la maggior parte dei pazienti.
• La chirurgia è l’eccezione: si considera solo dopo un percorso conservativo di 3-6 mesi senza risultati, o con segni neurologici in progressione.

Hai sintomi che peggiorano camminando e migliorano sedendoti? Contattami per una valutazione: costruiremo insieme il percorso più adatto al tuo caso.

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Fonti

1. Bussieres A, Cancelliere C, Ammendolia C, et al. Non-Surgical Interventions for Lumbar Spinal Stenosis Leading To Neurogenic Claudication: A Clinical Practice Guideline. J Pain. 2021;22(9):1015-1039.
2. Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;(1):CD010264.
3. Ammendolia C, Hofkirchner C, Plener J, et al. Non-operative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication: an updated systematic review. BMJ Open. 2022;12(1):e057724.
4. Lurie J, Tomkins-Lane C. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ. 2016;352:h6234.
5. Aalto T. Lumbar spinal stenosis (LSS). EBM Guidelines, Duodecim Publishing Company, 2022.

SPONDILOLISI E SPONDILOLISTESI

1. Due parole diverse, due problemi collegati

La spondilolisi è una frattura da stress (o mancata formazione) dell’istmo vertebrale (la pars interarticularis, un piccolo ponte osseo tra le faccette articolari di una vertebra lombare). La spondilolistesi è invece lo scivolamento in avanti di una vertebra rispetto a quella sottostante. Le due condizioni sono strettamente collegate: nel 40-66% dei pazienti con spondilolisi bilaterale, la frattura evolve poi in un vero scivolamento (listesi), mentre questo non accade quasi mai se la lisi è unilaterale.

2. Quanto è diffusa e chi colpisce

L’età media di diagnosi della spondilolisi è 15 anni, perché la causa è lo stress ripetuto applicato alla colonna durante infanzia e adolescenza. Sono considerati sport ad alto rischio quelli con carico assiale ripetuto e/o continue iperestensioni e rotazioni lombari: ginnastica, danza, tuffi, calcio, rugby, lotta, arti marziali, basket, cheerleading, lanci, golf, tennis, pallavolo, sollevamento pesi e nuoto (soprattutto a farfalla e rana).

La spondilolistesi ha un’incidenza del 5-6% nella popolazione adulta, che sale al 12% tra i 10 e i 15 anni, soprattutto in chi pratica sport ad alto impatto. Un dato interessante: la spondilolisi è più comune negli uomini (2:1), ma lo scivolamento vero e proprio (la listesi) è fino a 5 volte più frequente nelle donne — probabilmente per la maggiore inclinazione pelvica, l’orientamento delle faccette lombari, le gravidanze, un BMI più elevato e la lassità legamentosa.

3. Le cause

Per la spondilolisi, le cause principali sono lo stress meccanico ripetitivo (iperestensione e torsione lombare ripetute), una possibile predisposizione genetica, la fase di crescita ossea (nei bambini e adolescenti la colonna è più vulnerabile — fino al 6% della popolazione può sviluppare spondilolisi entro i 14 anni) e traumi acuti o microtraumi ripetuti.

Per la spondilolistesi, oltre all’evoluzione di una spondilolisi, esiste anche una forma degenerativa, tipica dopo i 40-50 anni, legata alla naturale usura del disco intervertebrale: qui lo scivolamento è meno probabile se il disco ha già perso molta altezza o sono presenti ponti ossei (osteofiti) che “bloccano” il movimento.

4. Come si classifica

La spondilolistesi si classifica in base alla percentuale di scivolamento rilevata con una radiografia laterale in stazione eretta (classificazione di Meyerding):

• Grado I — scivolamento fino al 25%
• Grado II — tra il 26% e il 50%
• Grado III — tra il 51% e il 75%
• Grado IV — tra il 76% e il 100%
• Grado V — oltre il 100% (spondiloptosi)

Esiste anche una classificazione basata sulla causa (Wiltse-Newman): displasica/congenita, istmica (secondaria a spondilolisi), degenerativa, traumatica, patologica o iatrogena.

5. Come si manifesta

Il dato forse più sorprendente: la maggior parte delle spondilolisi e delle spondilolistesi sono asintomatiche, anche per tutta la vita. Quando compaiono sintomi, i più comuni sono:

• dolore lombare localizzato, che peggiora con l’estensione o la torsione della schiena;
• rigidità lombare, specialmente dopo lunghi periodi in piedi o seduti;
• dolore che si irradia a glutei o cosce (raramente fino ai piedi, a differenza della sciatica);
• un dolore che, a differenza di molte altre problematiche di schiena, non si riduce con il riposo;
• nei casi con coinvolgimento neurologico: perdita di forza, di sensibilità o dei riflessi — un segnale che richiede sempre un consulto specialistico.

6. I falsi miti da sfatare

“Più la vertebra è scivolata, più dolore avrò” — falso: il grado di scivolamento non è correlato all’intensità dei sintomi. Esistono immagini radiografiche di scivolamenti importanti in pazienti completamente asintomatici, e viceversa.

“Ho la spondilolistesi, quindi prima o poi dovrò operarmi” — falso nella maggior parte dei casi: il ricorso alla chirurgia è progressivamente diminuito negli anni, ed è riservato solo alle forme più severe o a chi non risponde alla terapia conservativa dopo un percorso adeguato (generalmente 3-6 mesi).

“Se non ho sintomi devo comunque trattarla” — falso: una spondilolisi o una spondilolistesi asintomatica, scoperta magari per caso durante un esame per altri motivi, non richiede alcun trattamento specifico, solo eventualmente un monitoraggio nel tempo.

7. Come si valuta

La diagnosi si basa su un’anamnesi mirata (dolore che compare con estensione e rotazione, non alleviato dal riposo, spesso in giovani sportivi o durante fasi di crescita rapida) e su una radiografia in proiezione laterale, eseguita in stazione eretta, che resta l’esame di riferimento per entrambe le condizioni. Per la spondilolisi, un segno caratteristico nelle proiezioni oblique è il cosiddetto “collar on the Scotty dog”: un’interruzione ossea che, vista di profilo, ricorda il collare di un cagnolino stilizzato. La risonanza magnetica si riserva ai casi con sintomi neurologici.

Tra i test clinici più utili troviamo l’Active Straight Leg Raise (ASLR) e il Passive Lumbar Extension test (PLE), entrambi con una buona capacità di individuare un’instabilità del segmento lombare.

8. Il trattamento

Per la grande maggioranza dei pazienti, l’approccio conservativo è sufficiente. Nelle fasi acute può essere utile un breve periodo di riposo relativo (da 2 settimane a 6 mesi, a seconda dei casi), eventualmente con un corsetto, insieme a farmaci antinfiammatori per un periodo limitato. Il ruolo centrale, però, spetta all’esercizio terapeutico, che si è dimostrato efficace fino all’84% dei pazienti: attività aerobica, esercizi in flessione, rinforzo della muscolatura addominale e degli stabilizzatori profondi (in particolare i multifidi), fino al controllo motorio più avanzato.

La chirurgia resta un’opzione riservata a chi non risponde al percorso conservativo o presenta segni neurologici in peggioramento, e consiste solitamente in una decompressione, con o senza fusione vertebrale.

Da ricordare

• Spondilolisi = frattura dell’istmo vertebrale; spondilolistesi = scivolamento della vertebra — sono condizioni collegate ma diverse.
• Colpiscono soprattutto giovani sportivi (ginnastica, tuffi, danza, sport di contatto) per lo stress ripetuto su estensione e rotazione lombare.
• La maggior parte dei casi è asintomatica e non richiede alcun trattamento.
• Il grado di scivolamento non predice l’intensità dei sintomi.
• La chirurgia è l’eccezione, non la regola: prima si tenta sempre un percorso conservativo basato sull’esercizio terapeutico.

Sospetti una spondilolisi o una spondilolistesi, o ne hai già una diagnosi? Contattami per una valutazione: costruiremo insieme il percorso più adatto al tuo caso.

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Fonti

1. Kreiner DS, Baisden J, Mazanec DJ, et al. Guideline summary review: an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of adult isthmic spondylolisthesis. The Spine Journal. 2016;16(12):1478-1485.
2. Matz PG, Meagher RJ, Lamer T, et al. Guideline summary review: an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis. The Spine Journal. 2016;16(3):439-448.
3. Kunze KN, Lilly DT, Khan JM, et al. High-grade spondylolisthesis in adults: current concepts in evaluation and management. Int J Spine Surg. 2020;14(3):327-340.
4. McNeely ML, Torrance G, Magee DJ. A systematic review of physiotherapy for spondylolysis and spondylolisthesis. Manual Therapy. 2003;8(2):80-91.
5. Lawrance SE, Boss E, Jacobs M, Day C. Current clinical concepts: management of common lumbar spine posterior column disorders. Journal of Athletic Training. 2022.
6. Chaddha R, Keny SM. Current concepts in the management of spondylolisthesis. Current Orthopaedic Practice. 2017;28(1):23-30.
7. O’Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of Specific Stabilizing Exercise in the Treatment of Chronic Low Back Pain With Radiologic Diagnosis of Spondylolysis or Spondylolisthesis. Spine. 1997;22(24):2959-2967.
8. Garet M, Reiman MP, Mathers J, Sylvain J. Nonoperative Treatment in Lumbar Spondylolysis and Spondylolisthesis: A Systematic Review. Sports Health. 2013;5(3):225-232.

SCOLIOSI: MINI GUIDA

1. Cos’è la scoliosi?

La scoliosi è una deformità tridimensionale della colonna vertebrale. L’unico piano su cui la colonna presenta fisiologicamente delle curve è quello sagittale (lordosi cervicale, cifosi dorsale, lordosi lombare): questa architettura serve a rendere il rachide più resistente ai carichi. Nella scoliosi, invece, compare anche una curva sul piano frontale, accompagnata da una rotazione delle vertebre — è proprio questa componente rotatoria a rendere la scoliosi una deformità nei tre piani dello spazio, e non una semplice “schiena storta”. Nelle forme più severe (oltre i 65-70°), peraltro piuttosto rare, la deformità può arrivare a interessare anche la funzione cardio-respiratoria.

2. Da cosa dipende: idiopatica o secondaria

Nel 70-80% dei casi si parla di scoliosi idiopatica, cioè a causa sconosciuta. Nel restante 20-30% la scoliosi è secondaria a un’altra condizione: disordini neurologici, patologie del tessuto muscolare o connettivo, malformazioni vertebrali congenite o cause iatrogene (conseguenti, per esempio, a un intervento chirurgico).

Un chiarimento importante: tra le cause della scoliosi non rientrano né la postura scorretta mantenuta durante lavoro o studio, né la pratica sportiva — nemmeno gli sport considerati “asimmetrici” come tennis o pallavolo.

3. Come si classifica

La scoliosi si classifica in base a diversi parametri:

• Età di prima osservazione: infantile, giovanile, adolescenziale (la forma più diffusa, nota come AIS) o dell’adulto.
• Localizzazione della curva: toracica, toraco-lombare, lombare, oppure “a S” quando le curve sono due.
• Gradi Cobb, l’angolo misurato su una radiografia frontale secondo il metodo Cobb: sotto i 10° non si può parlare di scoliosi; oltre i 30° aumenta il rischio di problemi di salute in età adulta; oltre i 50° la progressione in età adulta diventa quasi certa.

Un dato interessante: la forma adolescenziale colpisce più spesso le femmine, e questa differenza si accentua nelle curve più importanti. Per curve tra 10° e 20° il rapporto tra femmine e maschi è di circa 1,3 a 1; per curve superiori ai 30° sale fino a 7 a 1.

4. Scoliosi o solo un atteggiamento scoliotico? Non è la stessa cosa

È fondamentale distinguere la scoliosi vera dall’atteggiamento scoliotico, una semplice modifica funzionale della postura sul piano frontale. L’atteggiamento scoliotico può essere corretto attivamente dal paziente, non presenta rotazione vertebrale, ha un angolo di Cobb inferiore a 10° e non progredisce. La scoliosi, al contrario, non può essere modificata volontariamente, presenta rotazione vertebrale, angolo di Cobb superiore a 10° ed è progressiva, soprattutto nei periodi di maggiore crescita.

5. I falsi miti da sfatare

“Ho la scoliosi, quindi il mio mal di schiena dipende da quella” — dal punto di vista scientifico scoliosi e mal di schiena non hanno un legame consistente. Nella maggior parte dei casi la scoliosi è asintomatica, e chi soffre di mal di schiena può risolverlo con la fisioterapia anche lasciando invariata la propria curva.

“Da adulto posso ancora correggere la mia scoliosi” — in età adulta la curva non è più modificabile, ma è comunque possibile lavorare sui sintomi associati, quando presenti.

“Il nuoto cura la scoliosi” — falso: il nuoto non ha effetti curativi specifici, resta semplicemente una delle tante attività che si possono affiancare al percorso di trattamento.

“Chi ha la scoliosi non può fare sport” — al contrario: deve farlo. L’unica accortezza riguarda gli sport che richiedono un’eccessiva elasticità (come la ginnastica ritmica) se praticati a livello agonistico, perché l’eccessiva lassità legamentosa può favorire la progressione della curva.

6. Come si valuta

Ancora prima dei test specifici, ci sono alcuni segnali che possono insospettire un genitore o un insegnante: asimmetria di spalle o fianchi, differenza di altezza tra le due scapole, differenza nello spazio tra braccio e fianco (i cosiddetti triangoli della taglia) o una mobilità ridotta del busto quando ci si inclina lateralmente.

L’esame clinico vero e proprio parte da un’osservazione globale delle asimmetrie (spalle, scapole, fianchi), spesso quantificata con la scala TRACE. Il test cardine è il test di Adams (o bending test): il paziente flette il tronco in avanti mentre si ricerca un eventuale gibbo, misurabile con lo scoliometro di Bunnel. La diagnosi resta però radiografica: serve una misurazione dei gradi Cobb superiore a 10° per confermare il sospetto clinico. Per stabilire la maturità scheletrica, e quindi il potenziale di progressione, si utilizza il test di Risser, che valuta il grado di ossificazione dell’apofisi iliaca su una scala da 0 a 5.

7. Il trattamento non è uguale per tutti

Le decisioni di trattamento si basano sempre su due parametri insieme: i gradi Cobb e la maturità scheletrica. Una scoliosi di 15° in un paziente ancora in piena crescita (Risser 0) è più preoccupante di una scoliosi di 25° in un paziente quasi maturo (Risser 4), perché il potenziale di peggioramento è molto diverso.

In generale, le opzioni — che si sovrappongono ampiamente e vanno sempre calate sul singolo paziente — vanno dalla semplice osservazione, agli esercizi specifici (metodi riconosciuti da SOSORT, la principale società scientifica internazionale dedicata alla scoliosi, come Schroth o SEAS), fino ai corsetti (morbidi, rigidi o super-rigidi) e, nei casi più gravi, alla chirurgia. Per dare un’idea di massima: si tende all’osservazione fino a circa 20°, gli esercizi sono indicati già a partire dai 10°, il busto (nelle sue varie forme) copre grosso modo la fascia tra 15° e 60°, mentre la chirurgia entra in gioco sopra i 45°. Sono soglie orientative, non regole rigide, perché — come detto — vanno sempre lette insieme alla maturità scheletrica. Il periodo più delicato resta quello tra Risser 0 e 2, che coincide con lo scatto di crescita puberale.

PUNTI CHIAVE

• La scoliosi è una deformità 3D: curva sul piano frontale + rotazione vertebrale, non una semplice “schiena storta”.
• Nel 70-80% dei casi è idiopatica: non è causata da postura scorretta o sport.
• Non va confusa con l’atteggiamento scoliotico, che è correggibile attivamente e non progredisce.
• Mal di schiena e scoliosi non sono automaticamente collegati: il dolore si può risolvere anche a curva invariata.
• La diagnosi è radiografica (gradi Cobb >> 10°); il trattamento dipende sempre dalla combinazione tra gradi Cobb e maturità scheletrica (test di Risser).
• Chi ha la scoliosi deve fare sport, non evitarlo.

Hai dubbi sulla schiena di tuo figlio o sulla tua scoliosi? Contattami per una valutazione: capiremo insieme se serve un approfondimento e quale percorso è più adatto.

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Fonti:

• Negrini S et al. — SOSORT guidelines (Scoliosis, 2012) —
• Parent S, Newton PO, Wenger DR — Adolescent idiopathic scoliosis (2005) —
• Negrini S et al. — Why do we treat AIS (2006) —
• Giuffrida C. — Scoliosis, a three-dimensional paramorphism (2020) —
• Koumbourlis AC. — Scoliosis and the respiratory system (2006) —
• Ponseti IV, Friedman B. — Prognosis in idiopathic scoliosis (1950) —
• Dunn J et al. — Screening for AIS, USPSTF (2018) —
• Tanchev PI et al. — Scoliosis in rhythmic gymnasts (2000) —
• Berdishevsky H et al. — Seven major schools (2016) —
• Zaina F, Negrini S, Atanasio S. — sviluppo della scala TRACE (2009)

PUBALGIA (GROIN PAIN): PARLIAMONE

1. Cos’è la pubalgia?

La pubalgia — termine più corretto in ambito scientifico è Groin Pain (letteralmente “dolore inguinale”) — indica una sintomatologia dolorosa localizzata nella zona inguinale che può avere origini molto diverse tra loro. È un problema tipico degli sport ad alta intensità con cambi di direzione frequenti e movimenti ripetuti dell’anca, come calcio, hockey su ghiaccio, corsa, rugby e tennis, e colpisce soprattutto atleti di sesso maschile, spesso a seguito di un trauma o di un sovraccarico funzionale (overuse, cioè un accumulo di stress ripetuto sui tessuti). È una condizione notoriamente multifattoriale, difficile sia da diagnosticare con precisione sia da gestire clinicamente.

2. Chi ne soffre

Negli uomini le cause più frequenti sono problemi da overuse dell’adduttore lungo, del retto femorale e dell’ileopsoas, oppure lesioni acute di queste stesse strutture. Negli adolescenti, il rischio riguarda soprattutto le fratture da avulsione (piccoli distacchi ossei nei punti di inserzione tendinea, per esempio a livello della spina iliaca o della sinfisi pubica), perché lo scheletro è ancora immaturo. Nella popolazione più anziana, invece, il dolore inguinale è più spesso legato a condizioni degenerative come l’artrosi d’anca. Anche le donne possono esserne colpite, in genere per fratture da stress della zona pelvica.

3. Prima di tutto: le red flags

Prima di procedere con qualunque valutazione specifica, è fondamentale escludere condizioni più gravi. Alcuni segnali dovrebbero sempre far scattare un campanello d’allarme: storia di trauma importante, febbre, calo di peso inspiegabile, dolore durante la minzione, dolore notturno intenso, uso prolungato di corticosteroidi. In presenza di questi segnali, soprattutto se combinati tra loro, è opportuno inviare il paziente a uno specialista per accertamenti più approfonditi, così da escludere problematiche sistemiche, oncologiche o una frattura del collo del femore.

4. Non è tutto uguale: i 5 tipi di groin pain

La letteratura oggi suddivide il groin pain in cinque categorie, in base alla struttura coinvolta:

• Adductor-related (dolore da adduttori): la causa più frequente in assoluto, riguarda l’inserzione prossimale dell’adduttore lungo — è responsabile della stragrande maggioranza dei casi.
• Pubic-related (dolore pubico): localizzato sulla sinfisi pubica, spesso di difficile distinzione dal precedente.
• Ileopsoas-related: dolore nella zona anteriore e prossimale della coscia, legato all’ileopsoas o al retto femorale.
• Inguinal-related: dolore nel canale inguinale, spesso legato a un’ernia, che peggiora con un colpo di tosse o uno starnuto.
• Hip-related: quando il problema nasce direttamente dall’articolazione dell’anca, tipicamente per un conflitto femoro-acetabolare (FAI, un contatto anomalo tra testa del femore e acetabolo).

Ogni gruppo ha un pattern caratteristico di dolore, palpazione e test provocativi (contro-resistenza, stretch, palpazione delle strutture coinvolte) che il fisioterapista utilizza per orientare la diagnosi.

5. I falsi miti da sfatare

“Devo operarmi subito” — falso, quasi sempre: per adductor-related e pubic-related groin pain, un percorso di esercizio terapeutico ha un’efficacia superiore rispetto alle sole terapie passive, con un ritorno allo sport nel 50-75% dei casi seguendo un approccio attivo. La chirurgia resta un’opzione solo quando il percorso conservativo fallisce davvero. Fa eccezione l’inguinal-related da ernia, dove la chirurgia laparoscopica risulta spesso la scelta più efficace fin da subito.

“Il riposo assoluto risolve tutto” — anche questo è un mito: il dolore va gestito e monitorato, ma il vero motore del recupero è il carico progressivo e mirato, non l’immobilità.

6. Il trattamento e i tempi di recupero

L’approccio riabilitativo si basa sull’esercizio terapeutico, calibrato in base al gruppo di appartenenza: rinforzo di adduttori e muscolatura addominale, gestione del carico e, nei casi ileopsoas/hip-related, anche il recupero di ROM e forza dell’anca nel suo complesso. Il fisioterapista monitora dolore, forza (spesso con un dinamometro, calcolando il Limb Symmetry Index — la percentuale di forza del lato colpito rispetto a quello sano) e funzione, con l’obiettivo di riportare l’atleta a un dolore pari a zero e a un LSI del 90-95% o superiore prima del rientro in campo.

I tempi variano molto in base al tipo di lesione: dopo un trauma acuto muscolare il recupero può richiedere da poche settimane fino a 2-3 mesi, mentre le forme croniche da overuse possono richiedere anche 13-17 settimane di lavoro costante.

7. Quando rivolgersi al professionista

Il groin pain viene spesso sottovalutato nelle fasi iniziali: molti atleti continuano a giocare con il dolore finché non diventa invalidante, con il rischio di aggravare il problema e sviluppare compensi che peggiorano la performance. Farsi valutare precocemente permette di inquadrare correttamente il tipo di dolore inguinale e impostare da subito il percorso più efficace.

Hai un dolore inguinale che non passa? Contattami per una valutazione: capiremo insieme a quale tipologia di groin pain appartiene il tuo caso e costruiremo il percorso più adatto per tornare in campo in sicurezza.

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Fonte:

• Weir A, Brukner P, Delahunt E, et al. — Doha agreement on terminology and definitions in groin pain (2015) —
• Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, et al. — Effectiveness of active physical training… (Lancet, 1999) —
• Eckard TG, Padua DA, Dompier TP, et al. — Epidemiology of hip flexor and hip adductor strains (2017) —
• Sailly M, Whiteley R, Read JW, et al. — Pubic apophysitis (2015) —
• Paajanen H, Brinck T, Hermunen H, et al. — Laparoscopic surgery for chronic groin pain (2011) —
• Orchard JW. — Men at higher risk of groin injuries (2015) —
• Leerar PJ, Boissonnault W, Domholdt E, et al. — Documentation of red flags (2007) —
• Light N, Thorborg K. — The precision and torque production of hip adductor squeeze tests (2016) —
• Hölmich P. — Groin injuries in athletes – new stepping stones (2017) —
• Serner A, van Eijck CH, Beumer BR, et al. — Study quality on groin injury management remains low (2015) —

LOMBALGIA IN GRAVIDANZA: MINI GUIDA

Questo articolo mi sta a cuore anche a livello personale: io e mia moglie stiamo aspettando un bambino, e vivere da vicino i cambiamenti della gravidanza mi ha fatto guardare a questo tema anche con occhi diversi, oltre che professionali.

1. Cos’è la lombalgia in gravidanza?

La lombalgia in gravidanza (tecnicamente Pregnancy-related Low Back Pain, PLBP) è un disturbo molto diffuso, con una prevalenza che nelle diverse casistiche può variare dal 4% fino a oltre il 70% delle gestanti. Non ha un’unica causa: la sua origine è multifattoriale, cioè determinata dalla somma di più elementi che agiscono insieme — meccanici, ormonali e posturali.

Spesso viene considerata una condizione “fisiologica” della gravidanza, quasi inevitabile, e per questo tende a essere sotto-trattata. In realtà un intervento fisioterapico mirato può ridurre significativamente l’intensità del dolore, migliorare la qualità della vita quotidiana e prevenire che il disturbo si cronicizzi anche dopo il parto.

2. Perché compare: le cause

Dietro al mal di schiena gravidico ci sono meccanismi diversi che si sommano:

• Fattori ormonali: l’aumento della relaxina (l’ormone che prepara i legamenti del bacino al parto rendendoli più elastici) riduce la stabilità delle articolazioni, in particolare a livello lombare e pelvico.
• Cambiamenti posturali: con la crescita del feto il baricentro si sposta in avanti; per compensare, la colonna accentua la lordosi lombare (l’incurvamento naturale della zona bassa della schiena), aumentando il carico su muscoli, dischi e articolazioni.
• Squilibrio muscolare: l’allungamento dei muscoli addominali — accentuato in caso di diastasi del retto dell’addome (la separazione dei due ventri muscolari centrali) — toglie supporto anteriore e costringe la muscolatura lombare a un lavoro extra.
• Coinvolgimento del bacino: le articolazioni sacroiliache e la sinfisi pubica (l’articolazione centrale del bacino) possono diventare instabili e generare dolore che si irradia anche alla zona lombare.
• Fattori psicosociali: stress, qualità del sonno e stato emotivo possono amplificare la percezione del dolore.

3. LBP o PGP? Non è sempre la stessa cosa

Non tutti i mal di schiena in gravidanza sono uguali. Si distinguono generalmente tre quadri:

• Il Low Back Pain (LBP) vero e proprio: dolore sordo e persistente localizzato nella zona lombare, che peggiora stando molto in piedi o con movimenti ripetuti del tronco.
• Il Pelvic Girdle Pain (PGP), il dolore alla cintura pelvica: localizzato alle articolazioni sacroiliache, spesso irradiato ai glutei o al pube, che peggiora con attività asimmetriche come salire le scale o girarsi nel letto.
• Una forma mista, probabilmente la più frequente, in cui i due quadri si sovrappongono.

Distinguere questi profili aiuta il fisioterapista a impostare una valutazione e un trattamento più mirati.

4. I falsi miti da sfatare

“È normale, devi solo sopportarlo”: questo è probabilmente il falso mito più dannoso legato alla lombalgia in gravidanza. Il dolore può effettivamente essere frequente, ma questo non significa che vada ignorato o lasciato peggiorare.

Anche sul fronte farmacologico ci sono equivoci: molte pazienti pensano di non poter assumere nulla. In realtà il paracetamolo, a dosaggi corretti e sempre in accordo con il ginecologo, è considerato sicuro in tutti i trimestri. Diverso il discorso per FANS e miorilassanti, generalmente sconsigliati in gravidanza. Ma la vera protagonista della gestione resta comunque la terapia fisica, non il farmaco.

5. Cosa fare davvero: l’esercizio terapeutico

La fisioterapia, attraverso l’esercizio terapeutico e l’educazione della paziente, rappresenta l’approccio più efficace e sicuro. Alcuni esempi di lavoro utile, sempre da adattare al trimestre e alle indicazioni del professionista:

• Attivazione e stabilizzazione del bacino: esercizi come il ponte pelvico (indicato tendenzialmente solo nel primo trimestre) aiutano ad attivare glutei e core.
• Mobilità pelvica: il rocking pelvico da seduti, un delicato movimento ritmico avanti-indietro del bacino, favorisce la percezione corporea e può essere utile anche in vista del travaglio.
• Lavoro in acqua: camminata e movimenti in acqua scaricano il peso sulla colonna mantenendo il tono muscolare, e si sono dimostrati utili nel ridurre l’intensità del dolore.

L’indicazione generale è di lavorare con costanza, circa 2-3 volte a settimana, sempre nel rispetto del respiro, del trimestre e del comfort della paziente.

6. Quando rivolgersi al professionista

Non tutto il mal di schiena in gravidanza è “solo” muscolo-scheletrico. È importante escludere — insieme al ginecologo — cause diverse come infezioni, problematiche renali o segnali di minaccia d’aborto, soprattutto se il dolore si presenta con caratteristiche atipiche o sintomi associati insoliti. Per questo, farsi valutare da un fisioterapista con competenze specifiche in ambito ostetrico permette di inquadrare correttamente il disturbo ed evitare che si trascini fino al post-partum.

Hai mal di schiena in gravidanza? Contattami per una valutazione: costruiremo insieme un percorso su misura per te e per il tuo bambino.

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OSTEOPATIA E FISIOTERAPIA: UN PUNTO DI VISTA BASATO SULLE EVIDENZE

Spesso in studio mi capita di incontrare pazienti (e a volte anche medici) che mi chiedono: ‘Ma l’osteopatia cos’è? È uguale alla fisioterapia? Dovrei provarla?’ È una domanda legittima, perché la confusione è reale e diffusa. Ho deciso di scrivere questo articolo proprio per rispondere in modo onesto e documentato.

1. Una premessa necessaria

Questo articolo non nasce dal desiderio di creare polemiche o di sminuire il lavoro di colleghi. Nasce invece dalla convinzione che la trasparenza nei confronti dei pazienti sia un dovere etico, e che parlare onestamente di evidenze scientifiche – anche quando è scomodo – faccia parte di un esercizio professionale responsabile.

Il tema è delicato: l’osteopatia in Italia ha recentemente ottenuto il riconoscimento come professione sanitaria della prevenzione, è sempre più presente nei contesti clinici e molti fisioterapisti hanno seguito percorsi formativi in questo ambito, spesso con investimenti economici considerevoli. È quindi normale che ci sia una certa resistenza a mettere in discussione ciò che si è studiato e praticato. Ma è proprio in questi casi che il confronto con la letteratura scientifica diventa più importante, non meno.

2. Cosa dice davvero la scienza sull’osteopatia?

Il dibattito sulle evidenze scientifiche dell’osteopatia non è nuovo, ma negli ultimi anni si è arricchito di dati importanti che meritano di essere conosciuti.

Una panoramica delle revisioni sistematiche disponibili – il tipo di studio più affidabile perché analizza l’insieme della letteratura esistente, compresi gli studi con risultati negativi – mostra un quadro complesso. Gli studi disponibili sull’efficacia del trattamento osteopatico sono complessivamente pochi, molto eterogenei e di qualità metodologica limitata. I risultati, per la maggior parte delle condizioni cliniche per cui l’osteopatia viene proposta, non mostrano un’efficacia significativamente superiore al placebo.

Un dato particolarmente rilevante emerge dalla letteratura sul dolore lombare: una revisione sistematica e meta-analisi sul trattamento osteopatico per il Low Back Pain ha incluso oltre 1.100 pazienti e i risultati indicano che non vi sono differenze statisticamente significative rispetto al placebo né per l’intensità del dolore né per la disabilità.

Questo non significa che le tecniche manuali in sé siano prive di valore – alcune di esse, come la mobilizzazione e la manipolazione vertebrale, hanno evidenze proprie nell’ambito della fisioterapia e della terapia manuale ortopedica. Il problema riguarda invece il sistema di pensiero e i principi fondamentali dell’osteopatia classica: la disfunzione somatica, il concetto di lesione osteopatica, l’idea che il corpo possa autoguarirsi attraverso tecniche manuali specifiche applicabili a qualsiasi tipo di disturbo – dai dolori muscolari all’infertilità, dalla cefalea alla costipazione. Questi principi non hanno trovato, a oltre cento anni dalla loro formulazione, una plausibilità fisiopatologica solida né una conferma sperimentale rigorosa.

3. Il problema della formazione

Un aspetto che merita attenzione riguarda il percorso formativo. I corsi di osteopatia post-laurea per fisioterapisti hanno costi molto elevati – spesso nell’ordine di diverse migliaia di euro – e richiedono anni di studio e pratica. È comprensibile che chi ha sostenuto questo investimento sia portato a credere nel valore di ciò che ha imparato: è un meccanismo psicologico ben conosciuto, quello che in ambito cognitivo viene chiamato bias da sunk cost (il costo già sostenuto non recuperabile influenza le decisioni future).

Questo non implica alcun giudizio sulle persone: molti colleghi che hanno seguito questi percorsi sono professionisti seri e preparati, che nel tempo hanno integrato strumenti utili – la valutazione globale del paziente, l’attenzione alla persona nel suo insieme – con la propria pratica fisioterapica. Il problema non è il professionista, ma la mancanza di senso critico istituzionale nei confronti di un sistema di credenze che non ha dimostrato di funzionare nella misura in cui viene promosso.

4. Una riflessione onesta anche sulla fisioterapia

Sarebbe disonesto limitarsi a criticare l’osteopatia senza rivolgere lo stesso sguardo critico alla fisioterapia. La più ampia revisione sistematica mai condotta sull’efficacia dei trattamenti non chirurgici per il Low Back Pain cronico mostra che la lista degli interventi con evidenza inconcludente è impressionante e include molte pratiche comuni in fisioterapia: educazione, massaggio, mobilizzazione, TENS, ultrasuoni e laser terapia.

Questo significa che il problema non riguarda solo l’osteopatia: riguarda tutta la cultura sanitaria del trattamento manuale, che spesso avanza promesse più grandi di quanto i dati supportino. La differenza, però, è che la fisioterapia – almeno nella sua espressione più evoluta – ha sviluppato un processo di autocritica e aggiornamento continuo, in cui le pratiche prive di evidenza vengono progressivamente abbandonate in favore di approcci più solidi. Questo processo è quello che distingue una professione scientificamente orientata da una basata su principi storici non revisionabili.

5. Cosa significa tutto questo per il paziente

Per chi si rivolge a un professionista sanitario con un dolore, un problema funzionale o una condizione cronica, il messaggio è questo: chiedete sempre su quali basi scientifiche si fonda il trattamento che vi viene proposto. Non perché dobbiate diventare esperti di letteratura scientifica, ma perché avete il diritto di ricevere cure basate sulle migliori evidenze disponibili, non su tradizioni centenarie mai sottoposte a verifica rigorosa.

Un buon professionista – fisioterapista, medico o qualsiasi altro operatore sanitario – dovrebbe essere in grado di rispondere a questa domanda con onestà, riconoscendo i limiti di ciò che propone e aggiornando la propria pratica nel tempo. La disponibilità a mettere in discussione le proprie convinzioni non è un segno di debolezza professionale: è il contrario.

6. La mia posizione

Credo profondamente nella terapia manuale ortopedica (OMPT), nell’esercizio terapeutico e in tutti gli strumenti che la ricerca ha dimostrato essere efficaci nella gestione del dolore e della disfunzione muscolo-scheletrica. Credo anche che il rapporto terapeutico, l’ascolto del paziente e la cura della relazione siano elementi fondamentali del percorso riabilitativo, elementi che spesso i professionisti di terapia manuale, qualunque sia la loro etichetta, sanno valorizzare.

Ma credo anche che il rispetto verso i pazienti passi attraverso la trasparenza: essere chiari su cosa funziona, su cosa non lo sappiamo ancora con certezza e su cosa, a dispetto delle promesse, le evidenze non supportano.

Questo articolo non vuole essere un attacco a nessuno. Vuole essere un invito – rivolto ai colleghi prima ancora che ai pazienti – a non smettere mai di fare domande, anche sulle proprie certezze.

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Hai domande su come scelgo i trattamenti che utilizzo nel mio studio? Contattami — sono sempre disponibile a parlarne con trasparenza.

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Fonti

1. Quotidiano Sanità / AIFI — Patologia per patologia, le (non) evidenze scientifiche dell’osteopatia (aifi.net/evidenze-scientifiche-dellosteopatia)
2. Quotidiano Sanità — Osteopatia. Vogliamo tornare a parlare di evidenze scientifiche? (quotidianosanita.it, 2018)
3. HealthHub — Fisioterapia e osteopatia: tra evidenza scientifica e pratica clinica (healthub.it, 2025)
4. Cashin AG, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for low back pain: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2024.
5. Posadzki P, Kyaw BM, Dziedzic A, Ernst E. Osteopathic Manipulative Treatment for Pediatric Conditions: An Update of Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022;11.
6. Guillaud A, Darbois N, Monvoisin R, Pinsault N. Reliability of diagnosis and clinical efficacy of visceral osteopathy: a systematic review. BMC Complement Altern Med. 2018;18.
7. Ceballos-Laita L, et al. The effectiveness of visceral osteopathy in pain, disability, and physical function in patients with low-back pain: a systematic review and meta-analysis. Explore. 2023;19.

FISIO MI SONO ROTTO IL CROCIATO: MINI VADEMECUM

1. Cos’è il legamento crociato anteriore e perché è così importante?

Il legamento crociato anteriore (LCA) è una delle strutture ligamentose più importanti del ginocchio. Si tratta di una banda densa di tessuto connettivo che collega la tibia al femore, con un percorso diretto verso l’alto, all’indietro e lateralmente, fino al condilo laterale del femore.

Il suo ruolo biomeccanico è fondamentale: oltre a prevenire la traslazione anteriore della tibia rispetto al femore, il LCA limita le rotazioni mediale e laterale del ginocchio — cioè gli stress in varo e valgo — e contribuisce al controllo dell’estensione e dell’iperestensione. In poche parole: è il centro di rotazione del ginocchio, e senza di lui questa articolazione perde la sua stabilità di base.

Quando si lesiona, le conseguenze non riguardano solo il dolore acuto: il ginocchio perde la propria stabilità meccanica e il rischio di danni alle strutture adiacenti — come i menischi e la cartilagine — aumenta significativamente con il passare del tempo.

2. Come si lesiona: il meccanismo dell’infortunio

Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, nell’80% dei casi la lesione del LCA non avviene per contatto diretto con un avversario. Si tratta nella grande maggioranza di lesioni da non contatto o da contatto indiretto, in cui l’atleta perde il controllo di una situazione motoria complessa — un atterraggio da un salto, un cambio di direzione improvviso, una decelerazione brusca.

Il meccanismo classico — quello che in ambito clinico si chiama pivot-shift — prevede una rapida contrazione del quadricipite con conseguente traslazione anteriore della tibia, associata a un cedimento in valgismo e rotazione interna del ginocchio, con il ginocchio in leggera flessione (tipicamente tra i 20° e i 30°).

Questo infortunio non è mai solo “sfortuna”. Esistono fattori di rischio modificabili su cui è possibile lavorare in prevenzione:

• Scarso controllo neuromuscolare del ginocchio e dell’anca
• Tendenza al valgo dinamico di ginocchio durante le attività in carico
• Squilibrio tra la forza di quadricipite e femorali
• Affaticamento fisico e stress psicologico

E fattori non modificabili da conoscere: il genere femminile presenta un rischio da tre a sei volte superiore rispetto al maschile; chi ha già subito una lesione del LCA ha un rischio di re-lesione sull’arto omolaterale che supera il 15% nei cinque anni successivi all’intervento.

3. Operare o non operare?

Una delle prime domande che si pone chi si lesiona il crociato è: “Devo per forza operarmi?”

La risposta non è universale. La scelta tra trattamento conservativo e ricostruzione chirurgica dipende da diversi fattori: l’età, il livello di attività sportiva, la presenza di lesioni associate (come lesioni meniscali), la motivazione del paziente e le sue capacità funzionali residue.

Negli ultimi anni il trattamento conservativo ha guadagnato sempre più spazio nella letteratura scientifica, con casi documentati di atleti d’élite che hanno scelto questo percorso e sono tornati a gareggiare ai livelli pre-infortunio. I dati sull’incidenza di artrosi a lungo termine sembrano non differire significativamente tra le due opzioni terapeutiche.

Uno strumento clinico utile per orientare la scelta è il concetto dei coper: soggetti che, a seguito di un trattamento conservativo, sviluppano una sufficiente stabilità funzionale del ginocchio senza necessità di intervento. Il profilo del candidato ideale al percorso conservativo comprende lesione isolata del LCA senza coinvolgimento di altre strutture, recupero completo del range di movimento senza dolore, assenza di versamento articolare e forza del quadricipite superiore al 70% rispetto all’arto controlaterale.

Chi invece pratica sport ad alto impatto con cambi di direzione e salti, o chi presenta lesioni associate, tende a beneficiare maggiormente della ricostruzione chirurgica. In questi casi, l’intervento dovrebbe avvenire in tempi ragionevoli dopo aver recuperato il controllo dell’infiammazione e un adeguato range di movimento — aspettare troppo aumenta il rischio di danni secondari a menischi e cartilagine.

4. La riabilitazione pre-operatoria: perché è fondamentale

Un aspetto spesso trascurato è la riabilitazione prima dell’operazione — la cosiddetta fase pre-operatoria o prehab.

La forza del quadricipite prima dell’intervento è uno dei predittori più solidi del risultato post-chirurgico, anche a distanza di due anni. Arrivare in sala operatoria con un muscolo quadricipite debole, un ginocchio ancora gonfio e un range di movimento limitato compromette il percorso riabilitativo che seguirà.

Gli obiettivi della fase pre-operatoria sono:

• Ridurre il gonfiore e l’infiammazione articolare
• Recuperare il range di movimento completo
• Riattivare il quadricipite e la muscolatura dell’arto inferiore
• Ripristinare uno schema del passo corretto

Questa fase non è un’opzione: è parte integrante del percorso.

5. Le fasi della riabilitazione post-chirurgica

Il percorso riabilitativo dopo ricostruzione del LCA si articola in quattro fasi progressive, ciascuna con obiettivi clinici precisi da raggiungere prima di procedere alla successiva. Fretta e scorciatoie non portano a buoni risultati.

Fase 1 — Early Stage (0-6 settimane) Nelle prime due settimane la priorità è il controllo del gonfiore, il recupero dell’estensione completa e la riattivazione del quadricipite. Il carico sull’arto operato riprende gradualmente e in modo supervisionato, con l’obiettivo di camminare senza schema antalgico entro le prime settimane. Tra le milestone di questa fase: estensione a 0° entro le prime due settimane, flessione a 90° entro la terza, 120-130° entro la sesta settimana.

Attenzione: se il graft (il tendine usato per la ricostruzione) proviene dagli ischiocrurali (gracile e semitendinoso), le contrazioni isolate di questi muscoli vanno evitate nelle prime 6-8 settimane per non compromettere la guarigione del prelievo.

Fase 2 — Mid Stage (dalla 6a settimana) Questa fase è costruita su tre pilastri: forza muscolare, qualità del movimento e condizionamento cardio-vascolare. La priorità assoluta è il recupero della forza degli estensori del ginocchio — un elemento che non può essere dato per scontato, poiché il fenomeno dell’inibizione muscolare artrogenica (AMI) può limitare l’attivazione volontaria del quadricipite anche in assenza di dolore evidente. Al termine di questa fase la differenza di forza tra i due arti deve essere inferiore al 20%.

Il programma di rafforzamento segue una progressione da carichi bassi (15-20 ripetizioni massimali) verso carichi più elevati (6-12 RM), combinando esercizi in catena cinetica chiusa (squat, step-up, split squat) ed esercizi in catena cinetica aperta (leg extension, tra i 90° e i 45° di flessione). La ricerca supporta l’introduzione precoce della leg extension già dalla quarta settimana, purché eseguita in un range di movimento controllato e con carichi progressivi.

Fase 3 — Late Stage e ritorno alla corsa Il ritorno alla corsa è possibile solo al raggiungimento di criteri clinici e funzionali precisi: assenza di gonfiore e dolore, flessione al 95% rispetto al lato sano, forza del quadricipite con LSI (Limb Symmetry Index) superiore al 70-75%, e capacità di eseguire 30 atterraggi monopodalici con qualità di movimento adeguata. La letteratura indica circa 3 mesi come il momento minimo realistico per iniziare a correre, con una progressione graduale che parte dal jogging lento alternato a camminate veloci e arriva progressivamente allo sprint.

Fase 4 — Return to Sport (RTS) Il ritorno allo sport non dovrebbe avvenire prima dei 9 mesi dalla chirurgia. Un rientro prima di questo limite in sport ad alta intensità (calcio, basket, sci) è associato a un rischio 7 volte maggiore di subire una nuova lesione. La readiness al rientro non dipende solo dal tempo trascorso, ma dal raggiungimento di criteri biologici, di forza, funzionali e — elemento spesso trascurato — psicologici: il paziente deve sentirsi pronto, non aver paura del movimento e fidarsi del ginocchio operato.

6. L’aspetto psicologico: il fattore nascosto

La lesione del LCA è un evento traumatico non solo fisico, ma anche emotivo. Molti atleti — professionisti e amatori — sperimentano ansia, paura della re-lesione, perdita di fiducia nei propri movimenti e frustrazione per i lunghi tempi di recupero.

Questi aspetti non sono secondari: la letteratura mostra che i fattori psicologici sono tra i predittori più significativi del ritorno allo sport e della qualità del rientro. Strumenti come l’ACL-RSI (Anterior Cruciate Ligament Return to Sport after Injury scale) permettono di misurare la readiness psicologica e guidare il clinico nella valutazione complessiva del paziente.

Un percorso riabilitativo che ignora la dimensione psicologica non è un percorso completo.

7. Cosa portarsi a casa

La lesione del LCA è seria, ma non è una condanna a morte sportiva. Con un percorso riabilitativo basato sull’evidenza scientifica, rispettoso dei tempi biologici e costruito sugli obiettivi individuali della persona, il ritorno alle attività pre-infortunio è nella maggior parte dei casi possibile.

Alcune cose fondamentali da ricordare:

• La riabilitazione pre-operatoria fa parte del percorso, non è un optional
• Il recupero si misura in obiettivi raggiunti, non solo in settimane trascorse
• Fretta e scorciatoie aumentano il rischio di re-lesione
• Il ritorno allo sport prima di 9 mesi in discipline ad alta intensità aumenta il rischio di recidiva di 7 volte
• Gli aspetti psicologici del recupero sono parte integrante della riabilitazione

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Hai subito una lesione al crociato o stai affrontando il percorso riabilitativo? Contattami per una valutazione: costruire un piano su misura fa la differenza tra un rientro sicuro e il rischio di ri-infortunarsi.

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Fonti

1. FisioScience — Legamento Crociato Anteriore: La guida completa evidence-based (ebook, 2023)
2. Noyes FR, et al. The symptomatic ACL-deficient knee. Part I. J Bone Joint Surg Am. 1983;65(2):154-162.
3. Rambaud AJM, et al. Criteria for return to running after anterior cruciate ligament reconstruction: a scoping review. Br J Sports Med. 2022.
4. Gokeler A, et al. Return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022.
5. Diermeier T, et al. Treatment after anterior cruciate ligament injury: PANTHER Group. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020.
6. Eitzen I, et al. A progressive 5-week exercise therapy program leads to significant improvement in knee function early after anterior cruciate ligament injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2010.
7. Hewett TE, et al. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes. Am J Sports Med. 2005;33(4):492-501.
8. Chaput M, et al. Cardiovascular fitness in ACL-reconstructed patients. J Orthop Sports Phys Ther. 2022.
9. Kyritsis P, et al. Likelihood of ACL graft rupture: not meeting six clinical discharge criteria before return to sport is associated with 4 times greater risk of rupture. Br J Sports Med. 2016.