SINDROME DELLO STRETTO TORACICO (TOS): FACCIAMO UN PÓ DI CHIAREZZA

1. Cos’è la sindrome dello stretto toracico

La sindrome dello stretto toracico — TOS, dall’inglese Thoracic Outlet Syndrome — è una insieme di segni e sintomi all’arto superiore causati dalla compressione del fascio vascolo-nervoso alla sua emergenza dallo stretto toracico (Sanders, 2008). Le strutture anatomiche coinvolte sono tre: il triangolo interscalenico (tra scaleno anteriore e medio, dove passano plesso brachiale e arteria succlavia), la pinza costo-clavicolare (tra prima costa e clavicola, dove transitano plesso, arteria e vena succlavia) e lo spazio retro-piccolo pettorale (sotto il muscolo piccolo pettorale, dove passano plesso e vasi ascellari).

2. Quanto è diffusa e chi colpisce

È una condizione piuttosto rara e difficile da diagnosticare, descritta per la prima volta nel 1956. Proprio per l’assenza di criteri diagnostici condivisi, le stime di incidenza variano molto: tra i 3 e gli 80 casi ogni 1.000 persone. Colpisce soprattutto giovani adulti tra i 20 e i 50 anni, con un rapporto maschi:femmine complessivo di 1 a 4. Scendendo nel dettaglio: la forma neurogena è più frequente nelle donne (3,5 a 1), quella venosa più comune negli uomini, mentre quella arteriosa non mostra una prevalenza di genere.

3. Perché viene: una causa quasi sempre multifattoriale

L’eziopatogenesi della TOS ruota attorno a tre grandi categorie, quasi sempre combinate tra loro:

• Varianti anatomiche, congenite (una costa sovra-numeraria “cervicale” — ne esistono 4 tipi, più frequente nelle donne, ma sintomatica solo nel 29,5% dei casi; bande fibrocartilaginee; megapofisi trasversa di C7; anomalie muscolari) o acquisite (esostosi post-frattura di prima costa o clavicola, ipertrofia muscolare — tipica dei weight lifter — o masse tumorali);
• Traumi, tra cui il colpo di frusta, spesso associato in particolare alla forma neurogena;
• Richieste funzionali aumentate o ripetitive: attività overhead (sportive o lavorative) e posture mantenute a lungo.

4. Non è un’unica condizione: la classificazione

La TOS si divide in due grandi famiglie:

• TOS vascolare (5-7% dei casi): si distingue in venosa (3-5%, compressione della vena succlavia/ascellare, tipica di giovani uomini 18-30 anni con buon BMI, favorita da immobilizzazione, stati di ipercoagulabilità o chirurgia nella zona) e arteriosa (1-3%, più spesso associata a una costa cervicale, frequente in chi pratica sport ad alto livello).
• TOS neurologica (90-95% dei casi): compressione del plesso brachiale. Si divide a sua volta in non specifica/disputed (90-95% dei casi neurogeni — compressione meccanica senza un vero deficit di conduzione nervosa) e vera neurogena (1-3% — qui sì, con un deficit di conduzione oggettivabile all’elettromiografia).

5. Come si manifesta

I sintomi più comuni sono dolore, discomfort, parestesie, formicolio e senso di crampo o fatica; i segni includono alterazioni della sensibilità, debolezza, pallore, cianosi ed edema. Ogni sottotipo ha però delle sfumature proprie: la forma venosa si presenta con dolore profondo a braccio/spalla/torace e segni di ristagno ematico (cianosi, gonfiore, vene in evidenza); quella arteriosa con intorpidimento, claudicatio, segni di ischemia e un polso radiale debole o assente; la forma neurogena non specifica con dolore diffuso a collo, trapezio, spalla e torace, spesso con cefalea occipitale, sintomi peggiori di notte e aggravati da posture che “chiudono” lo stretto toracico o mettono in tensione il plesso.

6. Attenzione alle cause serie

Il dolore toracico dovrebbe sempre accendere un campanello d’allarme: tra le cause più gravi di compressione allo stretto toracico ci sono neoplasie, metastasi e il tumore di Pancoast. Un caso clinico pubblicato nel 2021 (Storari et al.) descrive proprio un quadro apparentemente compatibile con TOS che, in realtà, nascondeva un glioblastoma — un promemoria importante di quanto sia centrale un corretto screening per il referral e quindi un corretto inquadramento medico.

7. Il falso mito da sfatare: i test speciali bastano per la diagnosi?

“Se un test provocativo come Adson o Wright è positivo, ho la TOS” — falso, e le evidenze su questo sono chiare: i test speciali per la TOS mostrano un’ampia variabilità nelle proprietà psicometriche, un’affidabilità spesso scarsa o mai misurata, e la manovra è difficile da standardizzare — senza contare che manca un vero gold standard a cui confrontarli. Il risultato di un singolo test, da solo, non conferma né esclude la presenza di TOS: va sempre letto insieme ad anamnesi ed esame obiettivo completo.

8. Come si arriva alla diagnosi

Non esiste, ad oggi, un singolo test di riferimento universalmente accettato: la diagnosi nasce dalla combinazione di anamnesi, esame fisico coerente, eventuale conferma strumentale e, soprattutto, esclusione di altre patologie — è, nella maggior parte dei casi, una vera e propria diagnosi di esclusione. Esistono comunque criteri diagnostici proposti per sottotipo: per il nTOS, 3 criteri su 4 (storia coerente, esame fisico coerente con Roos test positivo, esclusione di altre patologie, iniezione intramuscolare anestetica positiva); per il vTOS, 4 su 4 (storia, esame, imaging positivo, esclusione); per l’aTOS, 2 su 2 (imaging positivo, esclusione). Per la forma neurogena esiste anche un set di criteri diagnostici clinici condivisi (CORE-TOS): risultano positivi quando è soddisfatto almeno un criterio in 4 delle 5 categorie previste, il dolore si estende al territorio di più radici, i sintomi durano da oltre 12 settimane e il quadro non è spiegabile meglio da un’altra condizione.

9. Il trattamento

L’approccio conservativo resta la prima scelta nella maggior parte dei casi, e si costruisce attorno a due obiettivi:

• Controllo del dolore: educazione del paziente (anche per prevenire le yellow flags), eventuale terapia farmacologica (FANS, corticosteroidi; la tossina botulinica sui muscoli scaleni mostra un’evidenza moderata di nessun beneficio sul dolore rispetto al placebo, ma potrebbe migliorare le parestesie nel lungo periodo) e gestione del carico (modifica delle attività e delle posture provocative, pacing, attenzione al sonno).
• Trattamento degli impairment: lavoro su mobilità, neurodinamica, postura e controllo senso-motorio — con l’esercizio terapeutico (in particolare il rinforzo della muscolatura posturale di dorso e spalla e il controllo scapolare) come intervento più solido, mentre il ruolo della sola terapia manuale resta meno chiaro in letteratura.

A un anno, il trattamento conservativo mostra un’efficacia stimata tra il 55 e l’80% dei pazienti — anche se, va detto onestamente, mancano ancora studi randomizzati di buona qualità a sostegno definitivo.

10. E la chirurgia?

Si prende in considerazione solo in caso di: forme vascolari, nTOS grave, o fallimento di un adeguato percorso conservativo. Consiste nell’asportazione totale o parziale della costa cervicale o della prima costa, nella rimozione di eventuali bande fibrose, in una neurectomia o in un intervento vascolare. Un dato che vale la pena sottolineare: i risultati chirurgici sono molto diversi a seconda della forma trattata — circa il 90-92% di successo nelle forme vascolari, contro appena il 28,3% nelle forme neurogene/non specifiche.

Da ricordare

• La TOS nasce dalla compressione di plesso brachiale e/o vasi succlavi nello stretto toracico, ed è una condizione rara e complessa da diagnosticare.
• Nel 90-95% dei casi è di natura neurogena; solo nel 5-7% è vascolare.
• La causa è quasi sempre multifattoriale: varianti anatomiche, traumi (incluso un vecchio colpo di frusta) e richieste funzionali ripetute si sommano.
• Nessun test speciale, da solo, conferma o esclude la diagnosi: serve sempre un quadro clinico completo.
• Il dolore toracico richiede sempre attenzione: tra le diagnosi differenziali rientrano condizioni serie da non perdere.
• Il conservativo è la prima scelta; la chirurgia ha risultati molto diversi tra forme vascolari e neurogene.

Hai sintomi all’arto superiore che peggiorano con alcune posture o attività? Contattami per una valutazione: inquadreremo insieme il tuo caso e costruiremo il percorso più adatto.

---

Fonti

1. Masocatto NO, Da-Matta T, Prozzo TG, Couto WJ, Porfirio G. Thoracic outlet syndrome: a narrative review. Rev Col Bras Cir. 2019;46(5):e20192243.
2. Jones MR, Prabhakar A, Viswanath O, et al. Thoracic Outlet Syndrome: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Pain Ther. 2019;8(1):5-18.
3. Chang MC, Kim DH. Essentials of thoracic outlet syndrome: A narrative review. World J Clin Cases. 2021;9(21):5804-5811.
4. Levine NA, Rigby BR. Thoracic Outlet Syndrome: Biomechanical and Exercise Considerations. Healthcare (Basel). 2018;6(2):68.
5. Camporese G, Bernardi E, Venturin A, et al. Diagnostic and Therapeutic Management of the Thoracic Outlet Syndrome. Review of the Literature and Report of an Italian Experience. Front Cardiovasc Med. 2022;9:802183.
6. Storari L, Signorini M, Barbari V, Mourad F, Bisconti M, Salomon M, Rossettini G, Maselli F. A Thoracic Outlet Syndrome That Concealed a Glioblastoma. Findings from a Case Report. Medicina (Kaunas). 2021;57(9):908.
7. Hooper TL, Denton J, McGalliard MK, Brismée JM, Sizer PS Jr. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 1: anatomy, and clinical examination/diagnosis.
8. Illig KA, Donahue D, Duncan A, Freischlag J, et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome.
9. Balderman J, Holzem K, Field BJ, Bottros MM, Abuirqeba AA, Vemuri C, Thompson RW. Associations between clinical diagnostic criteria and pretreatment patient-reported outcomes measures in a prospective observational cohort of patients with neurogenic thoracic outlet syndrome.
10. Fouasson-Chailloux A, Daley P, Menu P, Louguet B, Gadbled G, Bouju Y, Abraham P, Dauty M. Hand Strength Deficit in Patients with Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. Diagnostics.
11. Vanti C, Natalini L, Romeo A, Tosarelli D, Pillastrini P. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a review of the literature.
12. Li N, Dierks G, Vervaeke HE, Jumonville A, Kaye AD, Myrcik D, Paladini A, Varrassi G, Viswanath O, Urits I. Thoracic Outlet Syndrome: A Narrative Review. J Clin Med.
13. Watson LA, Pizzari T, Balster S. Thoracic outlet syndrome part 2: conservative management of thoracic outlet. Manual Therapy. 2010;15(4):305-314.