STENOSI LOMBARE: ALCUNE INFO IMPORTANTI

1. Cos’è la stenosi lombare?

La stenosi lombare è un restringimento del canale vertebrale, con conseguente riduzione dello spazio disponibile per le strutture nervose e vascolari che lo attraversano. Si distingue in primaria (più rara, legata ad anomalie presenti dalla nascita) e secondaria (la forma più comune, dovuta a fenomeni degenerativi legati all’invecchiamento). In base alla sede, può essere centrale (riduzione del canale vertebrale vero e proprio) o laterale/foraminale (a carico dei forami da cui escono le radici nervose).

È una condizione piuttosto diffusa: le stime di prevalenza variano tra l’11% e il 38% della popolazione generale, con un’età media alla diagnosi di 62 anni (tipicamente tra i 60 e i 70). Il livello più frequentemente coinvolto è L4-L5.

2. Le cause

Alla base della stenosi lombare secondaria ci sono processi degenerativi che coinvolgono l’intero “tripode articolare” della colonna: artrosi delle faccette articolari (con possibile formazione di osteofiti), rigonfiamento del disco intervertebrale (bulging) e ipertrofia dei legamenti gialli, le strutture che stabilizzano posteriormente ogni segmento vertebrale. In una minoranza di casi, la stenosi può derivare da un eccesso di tessuto cicatriziale dopo un intervento chirurgico, da un’infezione o da un trauma.

Alcune condizioni — spondilolistesi e scoliosi — non sono vere e proprie cause, ma possono predisporre strutturalmente allo sviluppo della stenosi.

3. Come si manifesta: la claudicatio neurogena

Il sintomo più caratteristico della stenosi lombare è la claudicatio neurogena: dolore, crampi, formicolio, intorpidimento o debolezza muscolare a glutei, cosce o polpacci, che compaiono durante il cammino.

Un aspetto molto tipico è la forte relazione tra sintomi e postura: stazione eretta, estensione lombare e cammino peggiorano i sintomi, mentre la posizione seduta, sdraiata o con la lombare in flessione li allevia. Non è raro che il paziente racconti di non avere sintomi camminando in salita (dove la schiena si flette leggermente in avanti), mentre in discesa (dove la schiena si inarca) il quadro peggiora. Per lo stesso motivo, molte persone con stenosi tollerano bene la bicicletta o la cyclette, dove il busto resta flesso in avanti.

4. Le red flags da escludere

Prima di parlare di stenosi lombare “semplice”, vanno sempre escluse alcune condizioni con una presentazione simile ma potenzialmente più gravi: la radicolopatia lombare, la claudicatio vascolare (legata a patologia arteriosa periferica — per questo si palpano i polsi dell’arteria pedidia e tibiale posteriore), la sindrome della cauda equina e alcune cause neurologiche più rare (mielopatie, sclerosi multipla, polineuropatie, tumori). In presenza di un peggioramento importante e rapido di riflessi, forza o sensibilità agli arti inferiori, è sempre necessario un consulto specialistico urgente.

5. I falsi miti da sfatare

“Ho la stenosi, quindi peggiorerò sicuramente nel tempo” — falso: il decorso naturale della stenosi lombare, da lieve a moderata, è favorevole in circa il 60% dei casi (sintomi migliorati o invariati), mentre solo nel 30% si osserva un vero peggioramento.

“Se la risonanza mostra un restringimento importante, avrò sicuramente molto dolore” — falso: il grado di restringimento visibile in un esame di imaging non è di per sé sufficiente a spiegare la sintomatologia — conta soprattutto quanto questo restringimento comprometta davvero la funzione delle strutture nervose.

“Devo evitare di camminare” — impreciso: camminare in salita o con il busto leggermente flesso, e pedalare, sono generalmente ben tollerati. È il cammino prolungato in postura eretta o in discesa a poter scatenare i sintomi.

6. Come si valuta

All’esame obiettivo, il paziente con stenosi assume spesso spontaneamente una postura in flessione lombare, con un cammino caratteristico noto come “segno del carrello della spesa” (come se si appoggiasse a un carrello, per stare più flesso). Tra i test utilizzati: il test di estensione (mantenere l’estensione lombare in piedi per 30-60 secondi, cercando la riproduzione dei sintomi), il test della cyclette e il test del tapis roulant, entrambi confrontando la tolleranza a tronco flesso rispetto a tronco esteso — chi ha stenosi tollera molto meglio la versione “flessa”. Anche lo Straight Leg Raise (SLR) può risultare positivo nei casi con compressione cronica della radice nervosa.

7. Il trattamento

Sebbene la stenosi lombare sia una delle cause più comuni di chirurgia spinale nella popolazione anziana, la maggior parte dei pazienti riceve — e beneficia di — un trattamento non chirurgico. L’approccio conservativo multimodale prevede: incoraggiare le normali attività quotidiane, esercizio aerobico (cammino, cyclette), miglioramento dello stile di vita, educazione alla gestione del dolore, eventualmente un corsetto lombare, e soprattutto terapia manuale ed esercizio terapeutico: lavoro sulla rigidità miofasciale e articolare, esercizi in flessione, mobilità del rachide dorsale, rinforzo di addominali, estensori ed abduttori d’anca, e recupero della mobilità in estensione e rotazione d’anca.

Le infiltrazioni epidurali, da sole, non si sono dimostrate efficaci nella gestione della claudicatio neurogena.

La chirurgia — solitamente una decompressione tramite laminectomia, eventualmente associata a fusione vertebrale — va considerata solo dopo 3-6 mesi di trattamento conservativo senza risultati, in presenza di: dolore ingravescente non alleviato dal trattamento, riduzione progressiva della distanza percorribile a piedi, o un deficit neurologico in peggioramento.

Da ricordare

• La stenosi lombare è quasi sempre legata a fenomeni degenerativi dell’età (tipicamente dopo i 50-60 anni).
• Il sintomo distintivo è la claudicatio neurogena: sintomi alle gambe durante il cammino, che migliorano flettendo il busto o sedendosi.
• La gravità dell’immagine radiologica non predice quella dei sintomi.
• Il decorso è favorevole nel 60% dei casi; peggiora solo nel 30%.
• L’esercizio terapeutico e la terapia manuale sono la prima scelta per la maggior parte dei pazienti.
• La chirurgia è l’eccezione: si considera solo dopo un percorso conservativo di 3-6 mesi senza risultati, o con segni neurologici in progressione.

Hai sintomi che peggiorano camminando e migliorano sedendoti? Contattami per una valutazione: costruiremo insieme il percorso più adatto al tuo caso.

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Fonti

1. Bussieres A, Cancelliere C, Ammendolia C, et al. Non-Surgical Interventions for Lumbar Spinal Stenosis Leading To Neurogenic Claudication: A Clinical Practice Guideline. J Pain. 2021;22(9):1015-1039.
2. Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;(1):CD010264.
3. Ammendolia C, Hofkirchner C, Plener J, et al. Non-operative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication: an updated systematic review. BMJ Open. 2022;12(1):e057724.
4. Lurie J, Tomkins-Lane C. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ. 2016;352:h6234.
5. Aalto T. Lumbar spinal stenosis (LSS). EBM Guidelines, Duodecim Publishing Company, 2022.